Здравни теми

На латински език: Morbus Bechterewi, Spondylitis ankylosans.
На английски език: Ankylosing spondylitis, Bekhterev's disease.   

Синоними: Анкилозиращ спондилит.

Определение: Болестта на Бехтерев представлява хронично възпалително заболяване, при което се засягат гръбначния стълб и сакроилиачните (кръстно-хълбочните) стави, рядко периферните стави. Има тенденция към вкостяване и анкилозиране (срастване). Може да се увредят и други органи, като сърце, очи, бели дробове и др.

Епидемиология: Най-често заболяването възниква между 16 и 30 години. Мъжете боледуват по-често от жените (съотношението мъже:жени е 3:1).

Етиология и патогенеза: Причината за заболяването все още не е напълно изяснена. Счита се, че основно значение имат генетичните фактори. Установено е, че 90 % от пациентите са носители на HLA-B27 антиген. Предполага се, че има антигенно сходство между молекулата на В27- антигена и компоненти от някои микроорганизми. Образуваните антитела към компонентите на тези бактерии реагират кръстосано с В27- молекулите, при което се отключва хроничен възпалителен процес. 

Патоморфология: Патологичният процес започва от сакроилиачните стави. Налице е синовит, хрущялна деструкция, частична или пълна анкилоза на ставите. При тежки случаи се стига до спояване на прешлените и гръбначния стълб заприличва на бамбукова пръчка. Изглажда се поясната кифоза, засилва се гръдната кифоза, развива се сколиоза.  

Клиника: Най-характерните прояви на болестта на Бехтерев са:
1. Болка в поясно-кръстната област. В началото болката е непостоянна и едностранна. За няколко месеца тя става постоянна и двустранна. Засилва се през нощта и рано сутрин. Болката може да ирадиира по задната повърхност на бедрото към колянната става. 
Болка в гърдите се появява при засягане на костовертебралните (ребрено-гръбначните) стави. Засилва се при дишане и води до ограничаване на дихателните движения.
Болка в шийния отдел на гръбначния стълб и скованост на врата се развива няколко години след началото на заболяването.
2. Ограничена подвижност. Постепенно движенията в гръбначния стълб се ограничават. Болката и сковаността в гръбнака събуждат болните нощем. Облекчават се след раздвижване.
Гръбначните симптоми се засилват при влага и студ.
3. Ентезопатия – болезнено възпаление на залавните места на сухожилията.
4. При част от болните може да има артрит на периферни стави. Най-често се засягат тазобедрените стави, по-рядко раменните стави, малките стави на ръцете и стъпалата.
5. Могат да се наблюдават общи прояви – субфебрилитет, отпадналост, безапетитие.
6. Прояви от страна на други органи:
   - иридоциклит, увеит;
   - аортна инсуфициенция, проводни нарушения;
   - върхова белодробна фиброза;
   - амилоидоза на бъбреците.
Физикално изследване: Сакроилиитът (възпалението на сакроилиачните стави) се установява чрез различни похвати: 
   - натиск върху тазобедрените стави, при което се получава болка;
   - двустранен натиск върху илиачните кости при легнал по гръб болен;
   - натиск върху сакрума при легнал по корем болен;
   - похват на Mennell – болният лежи по гръб, като единият му крак е спуснат покрай леглото и върху него се упражнява натиск. Другият крак е сгънат в колянната и тазо-бедрената става, при което се получава силна болка.
Ограничената подвижност на гръбначния стълб се установява чрез:
   - тест на Ott – показва ограничена подвижност в гръдния отдел на гръбначния стълб.
   - тест на Schober - показва ограничена подвижност в поясния отдел на гръбначния стълб.
   - тест на Hirtz – доказва засягането на костовертебралните стави. Дихателните движения са ограничени. 
   - тест на Forestier – доказва се гръдната кифоза.  
Болка по хода на гръбначния стълб се установява чрез натиск или почукване върху бодилестите израстъци.

Изследвания:
1. Лабораторни изследвания: няма специфични лабораторни показатели за диагностициране на заболяването. В активен стадий се установява ускорена СУЕ, по-рядко анемия, повишени стойности на IgA. Над 90 % от болните са носители на HLA-B27 антигена.
2. Рентгенови изследвания: Рентгенологично се доказва наличието на сакроилиит – периставна остеопороза, костни ерозии, субхондрална склероза, стеснена ставна ивица, анкилоза на ставата.
Може да се установят промени във формата на телата на прешлените, наличие на синдесмофити.
За доказване на промени в сакроилиачните стави и гръбначния стълб може да се използват още компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Диагноза: За диагностициране на заболяването се използват следните критерии.
1. Болка в поясно-кръстцовата област в продължение на повече от три месеца, непроменяща се при покой.
2. Болка и скованост в гръдния отдел на гръбначния стълб.
3. Ограничено вдишване и издишване.
4. Ограничена подвижност в поясния отдел на гръбначния стълб.
5. Прекаран или наличен иридоциклит.
6. Двустранен сакроилеит.
7. Наличие на синдесмофити.

Диференциална диагноза: Болестта на Бехтерев трябва да се разграничи от синдром на Райтер, псориатичен артрит, туберкулозен спондилит, лумбална дископатия, ракови метастази в прешлените и др.

Лечение: Болният трябва да спре тютюнопушенето, ако е пушач. Необходимо е да спи по гръб на твърдо легло с ниска възглавница. Трябва да се избягва работа, при която пациентът е неподвижен дълго време, работа при студ и влага, извършва тежка физическа дейност.
Провежда се лечебна физкултура за запазване на подвижността в гръбначния стълб.
Медикаментозно лечение:
1. Нестероидни противовъзпалителни средства – индометацин, диклофенак, пироксикам и др. Те потискат възпалителния процес, облекчават болката и сковаността.
2. Фенилбутазон в кратки курсове, поради многобройните странични ефекти.
3. Миорелаксанти – мидокалм и др. Повлиява се паравертебралната мускулатура.
4. Сулфасалазин се прилага при засягане на периферни стави.
5. Кортикостероиди се прилагат предимно локално при засегната периферна става.
Хирургично лечение: може да се извърши остеотомия при някои деформации на гръбначния стълб, протезиране на тазобедрена става при тежък коксит и др.

Протичане и прогноза: При близо 50 % от болните заболяването протича бавно с постепенно прогресиране на трайни и необратими промени в гръбначния стълб. Прогнозата се влошава при засягане на тазо-бедрените стави, при поява на аортна инсуфициенция.