Начало Заболявания и състояния Хематология Пернициозна анемия (витамин В12– дефицитна анемия)

Пернициозна анемия (витамин В12– дефицитна анемия)

На латински език: Anaemia perniciosa.
На английски език: Pernicious anemia.

Синоними: Витамин В12– дефицитна анемия, анемия на Addison-Biermer, мегалобластна анемиа.

Определение: Пернициозната анемия е хиперхромна, мегалобластна анемия, дължаща се на нарушение в обмяната на витамин В12 и в синтеза на нуклеиновите киселини.
Среща се по-често при жени в средна и напреднала възраст.

Етиология: Приема се, че пернициозната анемия е автоимунно заболяване. Доказателство за това е честото й комбиниране с други автоимунни заболявания, напр. с тиреоидит на Хашимото, витилиго, автоимунна хемолитична анемия.
В резултат на автоимунните нарушения се нарушава обмяната на витамин В12.   Болните от пернициозна анемия не страдат от намален внос на витамин В12  с храната, а от липса на т.н. вътрешен фактор, който е необходим за резорбцията му. В резултат на нарушената резорбция на витамин В12  в терминалния илеум се  получава вътрешен дефицит на В12.

Патогенеза: В основата на заболяването стои наличието на тежък хроничен атрофичен гастрит, който води до увреждане на пристенните клетки на стомашната лигавица. В резултат намалява продукцията на вътрешен фактор (intrinsic factor), който представлява гликопротеин, наречен гастромукопротеин.
При болни от пернициозна анемия се откриват два типа автоантитела: антитела срещу париеталните клетки и срещу вътрешния фактор. По механизъм на действие антителата срещу вътрешния фактор биват два вида:
1. Блокиращи – те възпрепятстват свързването на интринзик фактора с В12 ;
2. Свързващи – те се свързват с комплекса витамин В12 -интринзик фактор и го разрушават.
Дефицитът  на витамин В12  в организма довежда до:
– нарушения в синтеза на ядрената ДНК. Забавя се митотичният клетъчен цикъл, разстройва се пролиферацията и узряването на еритробластите.
– нарушения в липидната обмяна, главно в тази на фосфолипидите. Нарушава се синтеза на миелина и настъпва демиелинизираща невропатия.

Патологоанатомия: В костния мозък се установява мегалобластно кръвотворене. Има увеличение на ранните еритробласти (проеритробласти и базофилни еритробласти), които се развиват като мегалобласти и мегалоцити. Другите клетъчни редове (гранулоцитният и мегакариоцитният) също са увредени. Има глеми хиперсегментирани неутрофили и макротромбоцити. Причината за клетъчния гигантизъм е увредената синтеза на ДНК.

Клиника: В протичането на заболяването се наблюдават два периода:
I. Начален период – болестта започва бавно, незабележимо. Може да има някои дискретни симптоми – отпадналост, намалена концентрация, парещи болки по ръба на езика, парестезии по крайниците.
II. Период на разгърната клинична картина – характеризира се с триадата на Addison, която включва три клинични синдрома:
1. Хематологичният синдром включва:
– общи симптоми на анемия – отпадналост, слабост, лесна умора, задух, главоболие, намалена концентрация, неспокойствие, бледост. В изявени случаи кожата е със сламеножълт цвят, вследствие съчетанието на бледост с лек иктер.
2. Гастроинтестиналният синдром включва:
– оплаквания от атрофичен гастрит – безапетитие, тежест и подуване в епигастриума, диария;
– трофичини изменения по лигавиците – характерен за пернициозната анемия е Хънтеровият глосит – зачервен език с изгладени папили, като полиран, с парене и болки както спонтанно, така и при хранене, особено с пикантни храни. Може да има още стоматит, фарингит, язви и рагади на устната лигавица, болезнено гълтане.
3. Неврологичният синдром се дължи на фуникуларна миелоза (атрофия на миелиновата обвивка на задните стълбове на гръбначния мозък) и се изявява с парестезии на долните и горните крайници, нарушена походка, патологични рефлекси.
Неврологичните прояви може да предхождат развитието на анемията.

Лабораторни изследвания:
1. Периферна кръв.  Установява се хиперхромна, мегалоцитна анемия:
– средният обем на еритроцитите (МСV) е увеличен. Наричат се мегалоцити. При лека анемия  МСV е до 100-110 fl , при средно тежка – 110-120 fl , и при тежка – 120-130 fl , дори до 160 fl.
– концентрацията на хемоглобина в еритроцитите (МСН) е над 34 pg и еритроцитите са хиперхромни.
– наблюдават се още анизоцитоза, пойкилоцитоза, шизоцити, базофилно пунктирани еритроцити и др.
– липсват ретикулоцити;
– може да има умерена гранулоцитопения, също хиперсегментирани неутрофили;
– тромбоцитите могат да бъдат понижени.
2. Костен мозък.
– образуват се голям брой мегалобласти, клетки с по-обилна цитоплазма и големи ядра. Преобладават проеритробласти и базофилни мегалобласти, които са с базофилна цитоплазма, откъдето идва и наименованието “син костен мозък;
– нормално грануло-еритробластното съотношението е 3:1, а тук се измества  до 1:1 и дори 1: 3, поради хиперплазия на мегалобластите.
– има дисоциация в узряването на ядрото и цитоплазмата – ядрото остава незряло спрямо напълно зрялата цитоплазма;
– срещат се гигантски метамиелоцити и пръчкоядрени гранулоцити.
– срещат се мегакариоцити с полилобулирани ядра.
3. Биохимични и други изследвания.
– повишено серумно желязо;
– повишен индиректен билирубин (от неефективната еритропоеза и увеличената хемолиза);
– повишен ЛДХ;
– понижено плазмено ниво на витамин В12;
– тест на Шилинг – радиоизотопно изследване за доказване на нарушение в резорбцията на  витамин В12;
– доказване на автоантитела срещу пристенните клетки и интринзик фактора.

Диагноза: Поставя се въз основа на клиничната картина и лабораторните изследвания. Може да се направи и гастроскопия с биопсия и хистологично изследване.

Диференциална диагноза: Прави се с вторични мегалобластни анемии, с желязодефицитна анемия, таласемии, рефрактерна анемия и др.

Лечение: Провежда се заместително лечение с витамин В12 в два етапа:
1. Активно лечение. Започва веднага слид поставяне на диагнозата с интрамускулно инжектиране на витамин В12 и продължава средно 15-20 дни. Още в първите дни става замяна на мегалобластното кръвотворение в костния мозък с нормално еритробластно. Бротят на ретикулоцитите се покачва към третия-петия ден – “ретикулоцитна криза”.
Препаратите, които се използват съдържат Cyancobalamin или Hydroxycobalamin.
Към края на лечебния курс се развива железен дефицит и се прибавят железни препарати.
2. Поддържащо лечение. Състои се в периодично инжектиране на  витамин В12. Използват се депо-препарати, напр. Hildicon. Лечението продължава през целия живот на пациента. Ако се прекъсне настъпва рецидив на болестта в срок до 4-6 години.

Прочетете за:
Как се диагностицира пернициозна анемия?