Холедохолитиаза представлява наличие на конкременти в жлъчните пътища. Най-често камъните се намират в общия жлъчен канал (80%), в общия чернодробен канал (15 %) и много рядко в интрахепаталните жлъчни пътища (5 %).
Почти всички пациенти с холедохолитиаза имат камъни и в жлъчния мехур.
Каква е анатомията на извънчернодробните жлъчни пътища?
Екстрахепаталните жлъчни пътища се състоят от три жлъчни канала:
- общ чернодробен канал (ductus hepaticus communis)
Общият чернодробен канал се формира в областта на porta hepatis от обединяването на двата големи чернодробни канала, които събират жлъчката от левия и десен дял на черния дроб. Има дължина 4-5 см. Той насочва жлъчката към жлъчния мехур, където се събира или директно към общия жлъчен канал.
- мехурен канал (ductus cysticus)
Мехурният канал започва от шийката на жлъчния мехур и се влива в общия жлъчен канал. Има дължина около 3 см. Отвежда жлъчката от жлъчния мехур към тънкото черво.
- общ жлъчен канал (ductus choledochus)
Общият жлъчен канал (холедох) се образува от сливането на мехурния и общия чернодробен канал. Дължината му варира от 7-8 до 12 см. Минава между дуоденума и задстомашната жлеза, след което се слива с големия канал на панкреаса и се отваря в голямата папила на дванадесетопръстника (папила Фатери).
Как се образуват камъни в холедоха?
Конкрементите в жлъчните пътища биват първични и вторични. Най-често камъните са вторични – образуват се в жлъчния мехур и обикновено по време на криза преминават през ductus cysticus и достигат холедоха.
В около 10 – 20 % от пациентите камъните са първични – образуват се в жлъчните пътища. Предразполагащи фактори са наличието на вродени аномалии на жлъчните пътища, стриктури и склерозиращ холангит, както и холецистектомията.
Попадналите в общия жлъчен канал конкременти могат безсимптомно да преминат в дуоденума или да останат в холедоха с месеци и дори години, без да причинят оплаквания.
Какви промени настъпват в ductus choledochus?
Наличието на камъни в холедоха причинява непълно, а понякога и пълно запушване на канала. Това е тежко усложнение, което може да настъпи още в самото начало при големи конкременти или след време, когато камъка увеличи размерите си.
Общият жлъчен канал и останалите жлъчни пътища се разширяват. Развиват се възпалителни промени и се стига до вторично фиброзиране на стените на каналите.
Запушването на холедоха довежда до застой на жлъчка (екстрахепатална холестаза).
Какви са симптомите при холедохолитиаза?
Клиничната симптоматика зависи от времетраенето и от тежестта на запушване на жлъчните пътища, както и от наличието на вторична инфекция. В 20 – 25 % от случаите заболяването протича безсимптомно.
Най-характерните симптоми на холедохолитиаза са:
- обтурационна жълтеница
При запушване на жлъчните пътища настъпва обтурационна жълтеница. Пожълтяват склерите на очите, кожата и видимите лигавици, има сърбеж по кожата, урината е тъмна, а изпражненията стават светли. Жълтеницата може да се появява през определени периоди.
- коликообразна болка – болката е умерена по сила, локализирана в горния десен квадрант на корема, периодично се повтаря
- горнодиспептичен синдром – безапетитие, гадене, повръщане
- фебрилитет – повишаването на температурата говори за наличие на остър холангит.
Лабораторни изслесвания
Лабораторните изследвания показват:
- повишен директен билирубин в кръвта и урината
- уробилиногенурия – наличие на уробилиноген в урината. При пълно запушване на холедоха в урината се установява само билирубин без уробилиноген.
- повишен холестерол и жлъчни киселини в кръвта
- повишени холестазни ензими – алкална фосфатаза, ГГТ, 5-нуклеотидаза
- преходно повишаване на аминотрансферазите – АсАТ, АлАТ
- повишени левкоцити
- ускорено СУЕ.
Какви усложнения са възможни при холедохолитиаза?
Най-честите усложнения са:
- остър и хроничен холангит
- остър и хроничен папилит, одиит
- остър и хроничен билиопанкреатит
- вторична билиарна цироза може да настъпи при продължително времетраене
- перфорация на холедоха – това е рядко, но животозастрашаващо усложнение. Развива се остър билиарен перитонит.
- остри възпалителни процеси в бъбреците и черния дроб – рядко може да се развие остър пиелонефрит, остър холангиохепатит, абсцес на черния дроб.
Как се диагностицира холедохолитиазата?
За поставяне на диагнозата допринасят данните от анамнезата, клиничните симптоми и лабораторните изследвания. За потвърждаване на диагнозата обаче главна роля имат инструменталните изследвания. Те дават възможност да се установи броя, големината и локализацията на жлъчните конкременти. Над мястото на запушване се виждат разширени жлъчни пътища. Прилагат се:
- абдоминална ехография
- компютърна томография
- магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP)
- ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)
- перкутанна трансхепатална холангиография (PTC)
- билиарна секвентна сцинтиграфия.
Холедохолитиазата трябва да се отдиференцира най-често от следните заболявания: рак на жлъчните пътища, рак на папила Фатери и главата на панкреаса, киста на холедоха и др.
Какво е лечението при холедохолитиаза?
Лечението на холедохолитиазата включва консервативни и оперативни методи.
За облекчаване на симптомите може да се приложат някои медикаменти:
- холинолитици
- спазмолитици
- аналгетици
- антибиотици при възпалителен процес.
За радикално лечение на холедохолитиазата се прилагат следните методи:
- ендоскопска папилосфинктеротомия и отстраняване на конкрементите. Под обща анестезия се извършва ERCP. Чрез сфинктеротом се срязва папилата, след което камъните се освобождават.
- холедохотомия с премахване на конкремента – оперативно лечение се прилага само при по-големи конкременти, които не могат да бъдат отстранени по ендоскопски път.
Референции:
1. NIH. StatPearls. Choledocholithiasis
2. JAMA. Choledocholithiasis
3. Клиника и терапия на вътрешните болести. проф. Иван Станчев д.м.н. Холедохолитиаза
Прочетете за:
Камъни в жлъчния мехур – видове
Камъни в жлъчката – как се образуват?
