На латински език: Abruptio placentae, Ablatio placentae
На английски език: Placental abruption, Premature separation of the placenta
Абрупцио на плацентата представлява усложнение на втората половина на бременността, при което настъпва преждевременно отлепване на плацентата от нормалното й място.
Епидемиологични данни: Честотата на това състояние е около 0,5-2,5% от всички бременности.
Етиопатогенеза: Етиологията на преждевременното отлепване на плацентата не е напълно изяснена. Установени са редица предразполагащи фактори:
– повишено кръвно налягане на майката – хронична артериална хипертония (т.е. отпреди бременността) или артериална хипертония, свързана с бременността (прееклампсия).
– травма;
– тютюнопушене;
– къса пъпна връв – относително или абсолютно къса. При относително скъсената пъпна връв тя се е увила около части на плода. При абсолютно късата дължината й по начало е по-малка – под 30-35 см, когато е прикрепена към дъното на матката, и под 20 см, когато е прикрепена ниско.
– внезапана декомпресия на матката – напр. при преждевременно пукване на околоплодния мехур, раждане на първия близнак при многоплодна бременност.
– миома в близост до мястото на прикрепяне на плацентата.
– случай на преждевременно отлепване на плацентата при предшестваща бременност.
– аборти – уврежда се ендометриумът.
– възраст под 20 г. или над 35 г.
Патоанатомия: Преждевременното отлепване на плацентата може да бъде частично и пълно. При отлепване около ръба на плацентата се получава външно кръвотечение – кръвта изтича между плодните обвивки и вътрешната маточна повърхност. Това е по-честият вариант (80%). При отлепване на централни части на плацентата се образува хематом между нея и матката – ретроплацентарен хематом. В този случай няма външно кръвотечение, а опаността за нарушаване на коагулацията е по-висока. При пълно преждевременно отлепване на плацентата тя е свободно подвижна в кухината на матката заедно с плодните обвивки и мъртвия плод.
Клинична картина на преждевременно отлепване на плацентата:
Клиничната симптоматика на преждевременното отлепване на плацентата е различно проявена в зависимост от локализацията, количеството на кървенето и др.
Най-характерните симптоми са:
– вагинално кръвотечение (при 80%).
– болка – силна, пробождаща болка в матката, болка в корема или кръста. При отлепване на плацентата от задната стена на матката локализирана болка може да липсва.
– учестени маточни контракции, постоянен тонус на матката.
– липса на детски движения – страдание/смърт на плода.
– прояви на шок – бледост на кожа и лигавици, ускорен пулс, ниско кръвно налягане, колапс, нарушена бъбречна функция и др. Обуславя се от кръвозагубата, нарушената коагулация (кръвосъсирване), силната болка. Често степента на шока не съответства на големината на хематома – напр. малък хематом може да доведе до тежко състояние.
Класификация:
Абрупциото на плацентата може да се класифицира въз основа на степента на отлепване (пълно/частично), мястото на отлепване (по ръба/централно), според клиниката. Клиничната класификация включва:
Клас 0 – няма симптоми.
Клас 1 – лека симптоматика:
– леко до липсващо вагинално кръвотечение;
– леко чувствителна матка;
– нормално кръвно налягане и нормална пулсова честота на майката;
– без нарушения в кръвосъсирването;
– без страдание на плода.
Клас 2 – средна по сила симптоматика:
– умерено до липсващо вагинално кръвотечение;
– умерено до силно чувствителна матката с възможни тетанични контракции;
– тахикардия при майката, ортостатична хипотония (внезапно снижение на кръвното налягане при изправяне);
– фетален дистрес;
– намален фибриноген (0,5-2,5г/л).
Клас 3 – тежка симптоматика:
– силно до липсващо вагинално кръвотечение;
– силно болезнена тетанично съкратена матка;
– тежко състояние на майката – шок;
– нисък фибриноген (<1,5г/л);
– нарушено кръвосъсирване;
– смърт на плода.
Усложнения при преждевременно отлепване на плацентата:
От страна на майката:
– хеморагична диатеза (понижена съсирваемост на кръвта) – до ДИК синдром (дисеминирана интраваскуларна коагулопатия). Освобождава се плацентарен тромбопластин, който активира външния път на кръвосъсирването. Изчерпват се коагулационните фактори (консумативна коагулопатия), намаляват тромбоцитите и фибриногенът, активира се плазминогенът, появяват се фибриндеградационни продукти.
– усложнения от кръвозагубата – шок.
– усложнения, свързани с кръвопреливането.
– извършване на цезарово сечение при настоящата и при следващи бременности.
– матка на Couvelaire (утеро-плацентарна апоплексия) – живото-застрашаващо състояние, при което кръвта навлиза в мускулатурата на матката и я прави по-къслива.
– отстраняване на матката (хистеректомия).
– смърт.
От страна на плода:
– недостатъчен прием на кислород и хранителни вещества – намалява се транспортната повърхност на плацентата.
– преждевременно раждане.
– мъртвораждане.
Диагноза: Диагнозата на преждевременното отлепване на плацентата се изгражда въз основа на:
– анамнеза – наличие на рискови фактори, характерни клинични симптоми;
– преглед – оглед с валви за ориентиране за източника на кървене;
– ехографско изследване – изключване на предлежаща плацента, откриване на хематом. Не всички случаи на абрупцио са различими ехографски;
– определяне състоянието на майката – брой еритроцити, хемоглобин, хематокрит, изследване на фибриноген, коагулограма, фибриндеградационни продукти;
– определяне на кръвна група, Rh-типизиране;
– определяне състоянието на плода – нонстрес тест (на записа се откриват късни децелерации, нарушена реактивност и вариабилност, които говорят за страдание на плода).
Диференциална диагноза: Прави се с:
– предлежаща плацента – при нея кървенето е безболково, матката е спокойна, състоянието на плода е добро;
– преждевременно раждане;
– vasa previa – предлежащи съдове – наличие на фетални съдове в плодните ципи, които са на пътя на предлежащата част на плода;
– разкъсване на матката;
– бременност, съпроводена с друго остро състояние – остър апендицит, остър пиелонефрит и др.
Лечение:
Поведението при преждевременното отлепване на плацентата се определя в зависимост от тежестта на състоянието и срока на бременността:
– при слабо до спиращо кървене, незрял, но здрав плод се отлага родоразрешението и терапията е насочена към потискане на маточната активност, корекция на анемията и хиповолемията (кръвозаместващи продукти, кръв при съответните показания, обем-заместващи разтвори), лечение на съпътстващо заболяване – хипертония и др., повишаване белодробната зрялост на плода (кортикостероиди). Тези мерки трябва да се прилагат на фона на ежедневен контрол на състоянието на майката и на плода.
– при неовладяващо се кръвотечение или страдание на плода се преминава към цезарово сечение.
– при зрял плод се преминава към родоразрешение – вагинално раждане или цезарово сечение, като методът се избира в зависимост от тежестта на състоянието.
При Rh-несъвместимост се провежда профилактика.
Профилактика: Профилактиката на преждевременното отлепване на плацентата се състои в снижаване на риска чрез борба с предразполагащите фактори:
– спиране на тютюнопушенето и алкохолната консумация по време на бременност;
– избягване на дейности, които крият риск от травма;
– лечение и следене на хипертонията при бременните;
– проследяване на жени с предишни епизоди на абрупцио на плацентата и др.
Автор: д-р А. Високалийска
