Тазовата възпалителна болест е инфекциозно-възпалително заболяване на маточната шийка, матката, маточните тръби, яйчниците и прилежащите тазови структури. В зависимост от това кои органи и структури се засягат и кой е микроорганизмът, тазовата възпалителна болест може да протече по различни начини.
Епидемиологични данни: Смята се, че тазовата възпалителна болест засяга годишно около 1-2% от жените в репродуктивна възраст в развитите страни. Най-честите причинители са хламидия трахоматис и гонококите. В 30-40% от случаите инфекцията е смесена – хламидиална и гонококова или в комбинация с други микроорганизми (микоплазми, чревни бактерии, трихомонас вагиналис, херпесен вирус – тип 2 и др.). В такива случаи едната инфекция може да затрудни диагнозата на другата.
Етиопатогенеза:
Тазовата възпалителна болест може да се развие при:
- инфекция, внесена отвън – най-чести причинители са хламидии и гонококи. Болестотворните микроорганизми достигат вътрешните полови органи на жената при полов акт и значително по-рядко при гинекологични манипулации.
- инфекция с бактерии от собствения организъм – най-често чревни бактерии, попаднали в половите органи.
Инфекцията може да се разпространява по следните начини:
- възходящо разпространение в посока влагалище – шийка на матката – маточна кухина – маточни тръби – яйчници (оформяне на тубо-овариален абсцес – ангажиране на тръби и яйчници) – перитонеална кухина (тазов отдел) и перитонеум;
- възходящо лимфогенно разпространение – например при хронично възпаление на лигавицата на маточната шийка (хроничен ендоцервицит) при отслабване на имунитета инфекцията може по лимфен път да достигне маточните тръби и яйчниците;
- низходящо разпространение на инфекцията при процеси в перитонеалната кухина – апендицит, перитонит и др.;
- кръвен път на разпространение – отнася се най-вече за туберкулозата на половите органи. Туберкулозните микобактерии достигат половите органи по кръвен път, като първичното огнище е в бял дроб или стомашно-чревен тракт.
Рискови фактори:
Развитието на тазова възпалителна болест се благоприятства от:
– възраст <25 години;
– рисково сексуално поведение – голям брой полови партньори, партньор със симптоми на гонококова/хламидиална инфекция, партньор, който е имал голям брой сексуални партньори;
– анамнеза за предшестващи полово предавани болести;
– чести вагинални душове;
– нарушаване на киселинността на влагалището (нормалното pH на влагалището е 3,8-4,2). Това може да стане при увреда на нормалната влагалищна флора – лактобацилите на Дьодерлайн – при прием на широкоспектърни антибиотици, спад в естрогеновите нива и др.;
– гинекологични манипулации – кюретаж, ендометриална биопсия, хистероскопия.
Предпазващи фактори:
Рискът за развитие на тазова възпалителна болест е по-нисък при:
– употреба на бариерни контрацептивни средства – презерватив;
– прием на орални контрацептиви – те повишават вискозитета на цервикалната слуз, което възпрепятства проникването на инфекция. Според други обаче приемът на орални контрацептиви може да доведе до по-голяма зона на цервикална ектопия (ерозио) и оттам – по-голяма ранимост на лигавицата на маточната шийка.
Клинична картина:
Според клиничната картина тазовата възпалителна болест бива:
– остра – напр. горната гонорея;
– подостра и хронична – напр. генитална туберкулоза;
– субклинична – неясна или липсваща симптоматика в 60% от случаите – напр. при хламидии.
Тазова възпалителна болест, причинена от гонококи
Гонококите (Neisseria gonorrhoeae) са причинителите на гонореята. Те са грам-отрицателни диплокококи с бобовидна форма. Размножават се бързо чрез делене – на 15мин. Неустойчиви са във външна среда. Заразяването е основно при полов контакт. Възможно е и заразяване на бебето при раждане при наличие на заболяване у майката. В зависимост от нивото на разпространение на инфекцията (над или под вътрешния отвор на канала на маточната шийка) се различават:
1. Долна гонорея – под вътрешния отвор.
Засягат се уретрата, лигавицата на канала на маточната шийка (ендоцервикс), парауретралните жлези, Бартолиновите жлези (големите вестибуларни жлези – разположени са от двете страни на отвора на влагалището), лигавицата на правото черво (ректум). При оро-генитален контакт може да се развие гонококов фарингит, който в повечето случаи протича безсимптомно. Обикновено при долна гонорея пациентката не отива на лекар поради слабо изразените оплаквания – парене, болка при уриниране и леко увеличено генитално течение. Диагнозата може да се постави при наличие на оплаквания при половия партньор. Обикновено заболяването има хроничен ход с риск от усложнения и опасност от заразяване на здрави сексуални партньори.
2. Горна гонорея – над вътрешния отвор на канала на маточната шийка.
Разпространението на инфекцията над вътрешния отвор се благоприятства от менструация, полов контакт, инфекция с трихомонас вагиналис, гинекологични манипулации и др. Клиниката е тежка:
– болка ниско в корема, при ангажиране и на тръби, яйчници – едностранна или двустранна, наличие и на палпаторна болезненост (при опипване на корема);
– повишена температура;
– генитално течение, изтичане на гной от цервикалния канал;
– симптоми на локален перитонит – наличие на симптоми на перитонеално дразнене (Блумберг) ниско в корема, гадене, повръщане;
– менструални нарушения;
– лабораторни изследвания – налични маркери на възпалението – завишени левкоцити, С-реактивен протеин, ускорена СУЕ.
Тазова възпалителна болест, причинена от хламидии
По някои от характеристиките си хламидиите приличат на бактериите, по-други – на вирусите. Те се развиват вътреклетъчно. Имат цикъл на развитие 48-72 часа. Заразяването става както при гонореята, основно по полов път. Причинителят е хламидия трахоматис от серотипове D-K. Различават се горна и долна хламидиална инфекция:
1. Долна хламидиаза – протича като субклиничен уретрит и ендоцервицит (възпаление на лигавицата на канала на маточната шийка). Симптоми може да липсват или да има дизурия, леко генитално течение, както и кървене след полов акт. При оглед на влагалището може да се открие оток и зачервяване на лигавицата.
2. Горна хламидиаза – протича с ендометрит и салпингит (възпаление на маточните тръби). Симптомите са слабо изразени, може да има болка, маточни кръвотечения, обилна менструация и др. Характерно за хламидиалната инфекция е по-сериозното засягане на тръбите двустранно с риск за тубарен стерилитет.
Извънгенитална локализация на хламидиалната инфекция може да доведе до засягане на синовията на ставите (артрит), капсулата на черния дроб без паренхима му (перихепатит), конюнктивата (конюнктивит), лигавицата на правото черво (проктит).
При хламидиална инфекция може да се развие реактивен артрит (синдром на Райтер) – артрит, конюнктивит, уретрит.
Усложнения:
Тазовата възпалителна болест може да доведе до:
– хронична тазова болка;
– извънматочна бременност;
– разкъсване на тубо-овариален абсцес – разкъсването и отварянето на абсцеса може да стане към право черво, сигмоидно черво, пикочен мехур, перитонеална кухина, много рядко – към влагалището;
– безплодие (тубарен стерилитет) – при сраствания и непроходимост на тръбите. Тубарен стерилитет се развива при 8% от жените след един епизод на тазова възпалителна болест, при 20% – след повторен епизод, при 50% – след трети епизод;
– синдром на Fitz-Hugh-Curtis – възпаление на глисоновата капсула на черния дроб и срастването й чрез множество нишки към диафрагмата и коремната стена.
Диагноза:
Диагнозата тазова възпалителна болест се изгражда на базата на:
– анамнеза (съобщаване за наличие на някои от описаните оплаквания, епидемиологична анамнеза) и клиничната находка;
– минимални критерии за диагноза – според тези критерии емпирично лечение (без доказване на болестотворен причинител) се започва при наличие на болка ниско в корема или в таза, липса на друга причина за оплакванията освен предполагаемата тазова възпалителна болест и наличие на поне един от следните минимални критерии по време на гинекологичния преглед: болезненост на матката/ болезненост на тръбите и яйчниците/ болка при раздвижване на маточната шийка.
– допълнителни критерии са: висока температура, абнормен вагинален или цервикален серозно-гноен секрет, наличие на левкоцити при микроскопско изследване на влагалищен секрет, ускорена СУЕ, увеличен С-реактивен протеин, лабораторно доказване на инфекция с хламидии/гонококи.
– други средства, които могат да подпомогнат диагнозата – лапароскопия, трансвагинална ехография, магнитно-резонансна томография.
– доказване на причинителя. За гонореята – микроскопското изследване невинаги дава резултат, по-точни са културелното изследване в специална хранителна среда за гонококи и молекулярно-биологичните методи. За хламидия трахоматис – клетъчни култури, индиректна имунофлуоресценция, полимеразна верижна реакция.
Диференциална диагноза: Прави се с:
– други гинекологични заболявания – ендометриоза, усукване (торзия)/разкъсване на образувание на яйчника, извънматочна бременност (да се направи тест за бременност);
– апендицит;
– възпаления на отделителната система и др.
Лечение: Лечението на тазовата възпалителна болест се провежда с антибиотици, като се преценява ефектът на 48-72-ри част от началото на терапията. Антибиотиците са пеницилини, цефалоспорини, тетрациклини, еритромицин, линкозамиди и др.
В случай на спешност или при липса на ефект от медикаментите се преминава към хирургично лечение.
Профилактика: Профилактиката на тазовата възпалителна болест е насочена към ограничаване на рисковите фактори, намаляване риска от полово предавани болести, използване на бариерна контрацепция.
Автор: д-р А. Високалийска
