Определение: Химичните изгаряния на хранопровода възникват при прием на корозивни вещества (киселини, основи) по невнимание или при опит за самоубийство. Погълнатите субстанции предизвикват оро-фарингеални и гастро-езофагеални наранявания, които варират от повърхностни улцерации до изгаряния в дълбочина на тъканите, разязвявания и некроза.
Тежестта на уврежданията зависи от вида на действащия агент, физична форма, погълнатото количество, концентрация и продължителност на контакт. Течните вещества преминават по-бързо през устата и хранопровода, имат по-кратко време на контакт с лигавицата. По-вискозните вещества премивават по-продължително, задържат се в зоните на анатомични стеснения и дават по-тежки увреждания на тъканите.
Етиология: Изгарянията на хранопровода се причиняват от каустични вещества, към които се отнасят:
- Киселини – те са донори на протони (водородни катиони, H+). Към тях се отнасят солна, сярна, азотна киселина, фосфорни киселини, органични киселини – мравчена, оцетна, винена, оксалова.
- Основи – притежават хидроксилна група (OH-) и са акцептори на протони. Към тях се отнасят натриева, калиева, амониева основа.
Силата на киселините и основите се определя от това колко лесно отдават или приемат водородни катиони. Използва се логаритмична pH скала, pH 7 се приема за неутрално. Силните киселини имат pH 1 – 2, а силните основи pH 11 – 14.
- Някои вещества с неутрално pH също могат да имат корозивно действие – калиев перманганат, сребърен нитрат, диводороден пероксид (перхидрол).
Патоанатомия: Корозивните вещества попадат в организма по пътя на храносмилателния тракт. По-рядко по инхалаторен път, което води до увреждания на дихателните пътища. В зависимост от вида на корозивния агент настъпват следните патологични процеси:
Повърхностна коагулационна некроза се предизвиква от киселини. Денатурирането на протеините води до образуване на коагулум, който възпрепятства по-нататъшното проникване на киселината в дълбочина на мукозата.
Киселините увреждат по-сериозно лигавицата на стомаха, а в областта на хранопровода предизвикват ерозивен езофагит с най-силно засягане на трите физиологични стеснения на хранопровода.
Дълбока коликвационна некроза се причинява от основи. Те предизвикват освен денатуриране на протеините и колагена, също и осапунване на мазнините, тромбоза на кръвоносните съдове, което не ограничава некротичните процеси, а способства за тяхното разпространение в дълбочина.
Основите предизвикват по-тежко увреждане на стената на хранопровода в сравнение с пилорната лигавица.
Патологоанатомичните промени в лигавицата при изгаряне с каустични вещества включват:
- Начална остра фаза – характерни са субепително и интраепително струпване на сегментоядрени левкоцити, базалноклетъчна хиперплазия. Установяват се улцеративни лезии, в по-тежките случаи перфорация на стената на хранопровода.
- Късна фаза – настъпва при неовладяна или неправилно лекувана начална фаза. Характеризира се с прогресивна цикатризация на засегнатия сегмент, формиране на стриктури.
Клинична картина: Изгарянията на хранопровода се проявяват със следната клинична симптоматика:
• Остра силна болка в гърлото и зад гръдната кост
• Позиви за гадене
• Повръщане на кръвенисти материи (кръвта е със светъл цвят, което означава, че е с артериален произход)
• Остра дисфагия (затруднено преглъщане)
• Повишено слюноотделяне (хиперсаливация)
• Изгаряне на лигавицата на устните, оралната кухина, езика
• Спазъм на гладката мускулатура на хранопровода и стомаха
• Изпотяване
• Бледа влажна кожа
• Учестен пулс (тахикардия)
• Адинамия
• Тежка дехидратация
• Метаболитна ацидоза
• В най-тежките случаи има опасност от развитие на шок.
След отминаване на острия период болката намалява, при заздравяване и образуване на стриктури оплакванията отново се засилват – затруднява се преглъщането.
Характерни са три периода в протичането на клиничната картина:
- Остър период – през него настъпват некротични промени в мукозата и субмукозните слоеве. Продължава около две седмици.
- Период на мнимо подобрение – острата симптоматика отшумява, оплакванията изчезват, включително болката при преглъщане. Този период продължава около две – три седмици.
- Период на ръбцообразуване – през него настъпва формирането на цикатриксиална тъкан. Започва около месец след изгарянето.
Усложнения:
• Корозивни стриктури на хранопровода
• Обтурация на хранопровода
• Пробив в стената на хранопровода и попадане на корозивното вещество в околните тъкани с последващи полиорганни увреждания
• Медиастинит
• Формиране на трахео-езофагеална фистула
• Перитонит
• Оток на ларинкса
• Аспирациона пневмония
• Кръвоизлив.
Диагноза: Поставя се въз основа на:
Анамнезата
Обективното клинично изследване
Рентгенография – с цел да се изключи перфорация на хранопровода
Ендоскопско изследване.
Лечение:
Спешно лечение – цели се стабилизиране и поддържане на жизнените показатели.
- Осигурява се проходимостта на дихателните пътища – при необходимост се извършва трахеотомия или спешна интубация.
- Поддържа се обемът на циркулираща кръв – вливат се течности интравенозно
- Прилагат се болкоуспокояващи за контрол на болката
- При транспортиране тялото на пострадалия се поставя в хоризонтална позиция и с глава, обърната на една страна с цел предотвратяване аспирация на стомашно съдържимо.
При отравяне с основи се прилагат смес от вода и яйчен белтък, последвано от медицински въглен и вода.
При интоксикация с киселини се прилага magnesia usta. Прясното мляко е показано при отравяне с неорганични киселини и противопоказано при отравяне с органични киселини.
Не се препоръчват:
• Предизвикване на повръщане
• Не се поставят стомашна или назогастрална сонда поради опасност от перфорация
• Не се препоръчва даването на слаби киселини като антидот при отравяне с основи поради опасност от допълнителни изгаряния.
Прилагат се следните медикаменти:
Антибиотици
Кортикостероиди
Антихистамини
Кръвоспиращи средства
Антиацидни препарати
Водно-солеви и белтъчни разтвори
Осигуряват се пълноценно ентерално и парентерално хранене.
