Захарният диабет е метаболитно заболяване, при което има хипергликемия (повишена кръвна захар, която обаче не може да влезе в клетките и да се използва) поради относителен или абсолютен инсулинов дефицит – нарушения в секрецията и/или действието на инсулина.
Епидемиологични данни: Честотата на захарния диабет нараства. Диабетът, диагностициран по време на бременността (гестационният диабет) е все по-често срещано усложнение. При 3-10% от бременностите се среща абнормна регулация на кръвнозахарното ниво. При повечето жени глюкозният толеранс се нормализира след раждането, но те остават с повишен риск (30-60%) за развитие на захарен диабет в по-късна възраст.
Класификация на диабета:
1. Захарен диабет тип 1.
2. Захарен диабет тип 2.
3. Други специфични типове диабет, които могат да възникнат при панкреатити, хемохроматоза, акромегалия, хиперкортицизъм, прием на диуретици, кортикостероиди, генетични дефекти на функцията на бета-клетките на панкреаса и др.
4. Гестационен диабет – диабет, който се диагностицира по време на бременността.
Етиопатогенеза:
Метаболизъм по време на нормална бременност.
По време на бременността настъпват ендокринни и метаболитни промени, голяма част от които се дължат на хормонални сигнали от фето-плацентарната единица. Рано през бременността глюкозният толеранс е нормален или подобрен с повишена периферна инсулинова чувствителност на тъканите. Това се дължи на повишените майчини естрогени и прогестерон, които водят до увеличаване на бета-клетките на панкреаса, които произвеждат и секретират инсулин, и нарастване на плазменото му ниво. По късно през бременността нараства инсулиновата резистентност с повишаване отделянето на контраинсуларни хормони (хормони, противодействащи на инсулина) – глюкагон, соматомедини, катехоламини, пролактин. Освен това плацентата произвежда ензима инсулиназа, който разгражда инсулина. Съответно на това нараства и секрецията на инсулина и към третия триместър средните 24-часови инсулинови нива са с около 50% по-високи в сравнение с тези извън бременност. Нарастващата инсулинова резистентност стимулира клетките на майката да използват други източници на енергия освен глюкозата – напр. свободни мастни киселини, и така се повишава доставката на глюкоза към плода. Бременните по-често имат епизоди на хипогликемия (намалена на кръвна захар) между храненията или през нощта.
Нарушения при диабет.
При някои жени има неадекватен отговор към нарастващата инсулинова резистентност – панкреасната инсулинова секреция не нараства достатъчно, което води до хипергликемия при майката и плода. Това се съпътства от епизоди на фетална хиперинсулинемия (повишени инсулинови плазмени нива у плода). По-голямото количество инсулин стимулира синтезните процеси и масата на плода нараства значително („синдром на голямото бебе“, макрозомия). При превръщането на глюкозата в мазнини се изразходва повече енергия и кислородните нива на феталната кръв намаляват – наблюдават се епизоди на хипоксия при плода. Те са свързани с повишено отделяне на катехоламини (норадреналин и адреналин) от надбъбречната жлеза, които водят до повишено кръвно налягане, промени в сърцето, нарастване образуването на еритроцити, повишаване на хематокрита и сгъстяване на кръвта.
Рискови фактори за гестационен диабет са:
– наднормено тегло;
– фамилна анамнеза за диабет;
– анамнеза за предшестващо раждане на бебе с голямо тегло;
– забременяване в по-късна възраст;
– гестационен диабет при предишни бременностти и др.
Влияние на диабета върху майката:
Диабетът при бременните може да доведе до:
– повишаване на кръвното налягане – по-голяма е честотата на прееклампсията при диабетички. Хроничната хипертония в комбинация с диабет повишава риска от насложена прееклампсия, преждевременно отлепване на плацентата, съдови инциденти.
– по-чести инфекции – на отделителната, половата система, рани и др.
– тежко протичащи ранни токсикози на бременността – hyperemesis gravidarum.
– прояви на усложненията на диабета – диабетна нефропатия и ретинопатия при диабет тип 1 с по-голяма давност и/или лош контрол.
Влияние на диабета върху плода:
При плода диабетът може да доведе до:
- спонтанен аборт.
- по-голяма честота на вродените аномалии.
- забавено развитие на плода (интраутеринна ретардация) – наблюдава се при съдови увреди на плацентарните съдове – плацентарна недостатъчност.
- хидрамнион – повишено количество околоплодна течност.
- перинаталната детска смъртност при диабет се дължи основно на вродени малформации, респираторен дистрес синдром, прекомерна незрялост на плода при раждането.
- хипогликемия след раждането поради повишените нива на инсулина.
- повишен хематокрит, повишен билирубин.
- макрозомия – по-голямо тегло за гестационната възраст. Макрозомията е свързана с намалено съотношение глава:раменен пояс и при вагинално раждане след раждането на главата има повишен риск от раменна дистокия (затруднено раждане на раменния пояс) и травма на раменния нервен сплит.
- повишен риск за развитие на метаболитен синдром (затлъстяване, хипертония, дислипидемия, нарушен глюкозен толеранс).
- повишен сърдечно-съдов риск.
Поведение:
– Преди забременяване жените, болни от диабет, трябва да постигнат оптимални и постоянни нива на кръвната захар. Информация за дълготрайния контрол на диабета дава стойността на гликирания хемоглобин (НвА1с).
– По време на бременността се изследват гликираният хемоглобин и кръвната захар, проследява се развитието на плода.
– За откриване на гестационен диабет се изследва кръвна захар на гладно, след нахранване, провежда се орален глюкозотолерантен тест.
Лечение:
Терапията на диабета при бременните включва:
– подходящ режим на хранене – избягване на бързите въглехидрати, прием на дълговерижни въглехидрати и фибри.
– физическа активност.
– при нужда – инсулин.
Според състоянието на майката и плода раждането е на термин или преди това – със/без индукция по естествен път или с цезарово сечение.
Профилактика: Профилактиката на диабета при бременните е:
– първична – борба с рисковите фактори;
– вторична – ранно откриване и адекватен контрол на диабета.
Автор: д-р А. Високалийска
