На латински език: Graviditas extrauterina
На английски език: Ectopic pregnancy
Синоним: Ектопична бременност.
Извънматочната бременност е имплантация на оплодена яйцеклетка извън кухината на матката.
Класификация на извънматочна бременност:
В зависимост от мястото на имплантиране на яйцеклетката се различават следните видове извънматочна бременност:
– тубарна бременност (развива се в маточната тръба) – най-честа;
– овариална (в яйчника);
– цервикална (в шийката на матката);
– абдоминална (в коремната кухина);
– хетеротопична бременност – представлява комбинация на вътре- с извънматочна бременност. В този случай има риск от късна диагноза на ектопичната бременност при вече развили се усложнения.
Честота: Извънматочната бременност се среща все по-често. От случаите на ектопична бременност 95-97% са тубарна, 0,5-3% – овариална, 1-2% абдоминална, 0,1% – цервикална. При тубарна бременност най-честата локализация е в ампулата (разширената част) на маточната тръба (там, където нормално става оплождането на яйцеклетката).
Тубарна бременност:
Етиопатогенеза: Фактори, спомагащи за развитието на тубарна бременност, са:
I. Нарушен транспорт на яйцеклетката през маточната тръба при:
– прекарани възпалителни процеси на маточните тръби, довели до сраствания, нарушена проходимост, фиброзиране. Нараства значението на тазовата възпалителна болест с хламидиална етиология.
– увреди на тръбите след хирургични интервенции в областта на малкия таз;
– наличие на процеси, които водят до срастване и фиксиране на тръбите – тумори и кисти на яйчниците и др.
– вродени аномалии на тръбите.
II. Променени хормонални нива при:
– използване на лекарства за повишаване на фертилността;
– употреба на гестагенни орални контрацептиви или вътрематочни песари;
– нарушена лутеална фаза на менструалния цикъл.
III. Други фактори:
– ендометриоза – при наличие на огнище от ендометриални жлези и строма в маточнататръба яйцеклетката може да се имплантира в него;
– тютюнопушене;
– предшестващ друг епизод на извънматочна бременност;
Патоанатомия:
В началото тубарната бременност наподобява вътрематочната. Имплантирането на оплодената яйцеклетка в тръбата е неблагоприятно поради тънката й стена, тесния просвет, слабо развитата децидуална реакция. Плодният сак нараства, тръбата е удебелена. Микроскопски се откриват хориални въси, трофобласт, а може да се види и ембрионът в плодния сак.
Матката е уголемена, в ендометриума се наблюдава децидулана реакция (набъбване на лигавицата и наличие на децидуални клетки), подобно на промените при вътрематочна бременност. В този случай обаче не се откриват хориални въси в маточния ендометриум. При отделяне на задебелената маточна лигавица се получава кървене от влагалището, което произхожда от матката.
В зависимост от мястото на имплантиране на яйцеклетката и срока на бременността може да се развие:
– задържан аборт (missed abortion) – ембрионът загива, но не се изхвърля;
– тубарен аборт – ембрионът загива и се изхвърля;
– хематосалпингс (събиране на кръв в тръбата при отделянето на ембриона), хематоцеле – кръв в Дъгласовото пространство;
– разкъсване (руптура) на маточната тръба – в 8-10та гестационна седмица при локализация в истмуса на тръбите (най-тясната част); 6-12та гестационна седмица при ампуларна и 12-16та гестационна седмица при интерстициална (в мястото на преминаване на тръбата в мускулния слой на матката) локализация. Голямата кръвозагуба води до хиповолемичен шок и опасност за живота.
Клинична картина:
Тубарният аборт протича с тъмнокафяво зацапващо вагинално кръвотечение и тъпа или коликообразна болка при предхождаща аменорея. При вътрешно кръвотечение събирането на кръв в Дъгласовото пространство създава чувство за тежест и позиви за дефекация. Ако кръв достигне диафрагмата, тя дразни nervus phrenicus (диафрагмания нерв) и се получава болка в рамото.
Разкъсването на маточна тръба при извънматочна бременност протича остро и е животозастрашаващо състояние. Болката се появява внезапно, локализирана е ниско долу в корема. В перитонеалната кухина се излива голямо количество кръв. Оформя се картина на хиповолемичен шок – ниско артериално налягане, бледост, студена кожа, тахикардия, нишковиден пулс, колапс.
Диагноза: Поставя се въз основа на:
– анамнеза за предразполагащи фактори за извънматочна бременност;
– клиничен преглед – матка с нормални или леко увеличени размери, вагинално кървене, тазова болка. Силната болка, съчетана с понижено кръвно налягане и увредено състояние предполагат разкъсване на тръбата.
– тестове за бременност – най-чувствителен е тестът за бета-ЧХГ (човешкия хорионгонадотропин). Доказват се завишени нива, които в динамика нарастват в по-малка степен в сравнение със стойностите при вътрематочна бременност.
– ехография – извънматочна бременност се подозира, когато при трансвагинална ехография не се открива плоден сак в маточната кухина, а нивата на ЧХГ са високи. Понякога е трудно разграничаването на ектопична от ранна вътрематочна бременност или скорошен аборт при не много завишени стойности на ЧХГ. Плоден сак може да се види ехографски трансабдоминално след 5-6та седмица на бременността, а сърдечна дейност – след 7-8ма седмица. При трансвагинално изследване те се откриват около една седмица по-рано. Ехографски може да се докажат хематосалпинкс и хематоцеле.
– пункция на Дъгласовото пространство (кулдоцентеза) – търси се наличие на кръв;
– кюртаж на матката – доказва се наличие на децидуа без хориални въси;
– лапароскопия – при неясна диагноза и запазена цялост на маточната тръба;
– лапаротомия – при остър корем.
Като предоперативна подготовка се определя кръвна група, резус-фактор, периферна кръвна картина и др.
Диференциална диагноза: Прави се с:
– остър апендицит;
– спонтанен или заплашващ аборт при вътрематочна бременност;
– торзия на яйчник;
– руптура на фоликуларна киста;
– тазова възпалителна болест, салпингит, тубо-овариален абсцес;
– заболяване на отделителната система и др.
Лечение:
При руптура на тръба състоянието е спешно и лечението е оперативно – тръбата се отстранява на фона на активна реанимация.
Когато състоянието не е спешно, може да се извърши консервативна операция със съхраняване на тръбата. При ранно поставяне на диагнозата може да се приложи и медикаментозно лечение с цитостатик – Метотрексат.
След прекарана извънматочна бременност има опасност от стерилитет, при забременяване – риск от повторна ектопична бременност и аборт.
Профилактика:
Първична профилактика – борба с рисковите фактори – полово-предаваните болести, тютюнопушенето и др.
Вторична профилактика – превенция на усложненията чрез рано откриване и лечение на извънматочната бременност.
Овариална бременност: Развива се първично или вторично след тубарен аборт. Оплождането на яйцеклетката може да стане във фоликула или на повърхността на яйчника. Дава болки в ингвиналната област и вагинално кървене. Може да се развие хемоперитонеум.
Цервикална бременност: Цервикалната бременност води до тежки кръвоизливи, но за нея не е характерно наличие на болка. Лечението е оперативно – хистеректомия.
Абдоминална бременност: Може да се развие първично и по-често вторично след тубарен аборт и реимплантация на яйцеклетката в перитонеума. Оплакванията са от коремна болка, вагинално кървене, гастро-интестинални смущения. Състоянието е опасно, защото има висок риск от кръвоизлив в коремната кухина. Диагнозата се поставя ехографски. Лечението е оперативно или медикаментозно, с метотрексат. Има описани случаи на доносена абдоминална бременност.
Автор: д-р А. Високалийска
Прочетете за:
Симптоми на извънматочна бременност
