Терминът нормално раждане включва преминаването на плода през родилния път (матка, шийка на матката, влагалище, външни полови органи – влагалищно раждане) под влияние само на движещите сили на маточните контракции и напъните.
Причини за започване на нормално раждане:
Теориите за причините за започване на нормално раждане са:
– хормонална теория: естрогените повишават съкратителната способност на миометриума (мускулния слой на матката), а прогестеронът отпуска миометриума и потиска маточните контракции. В края на бременността количеството на прогестерона спада, най-вероятно поради процеси на стареене в плацентата, която го произвежда, и той не може да противодейства на ефектите на естрогените. По време на раждане се повишава нивото на окситоцина, който стимулира маточните контракции.
– механична теория: основава се на предположението, че преразтягането на матката в края на бременността провокира раждането. При преразтягането на стената на матката се нарушава плацентарният кръвоток, което води до стареене на плацентата и намаляване продукцията на прогестерон. Механичната теория се подкрепя от по-ранното начало на родилната дейност при многоплодна бременност или хидрамнион (повишено количество околоплодна течност).
– роля на простагландините (простагландини E и F): простагландините имат важно значение като медиатори на маточната активност – те водят до съкращение на миометриума и стимулират узряването на маточната шийка (цервикс).
Периоди на неусложненото нормално раждане:
Предвестници на раждането – проявяват се преди започването на раждането и са изразени в различна степен, като може дори да не се усетят. Предвестници на раждането са:
– прояви в резултат на спускането на предлежащата част на плода в малкия таз – спускане на дъното на матката надолу и чувство на облекчение под ребрената дъга, услесняване на дишането. Притискането на органите в малкия таз може да доведе до позиви за уриниране.
– повишаване количеството на влагалищното течение.
– нарастване на честотата на контракциите на Braxton-Hicks (котракциите на бременността) – усещат се като безболкови втвърдявания на корема.
Начало на раждането
За начало на раждането се приема наличието на чести и болезнени маточни контракции с интервал между две контракции 5-15 минути, съпроводени с прогресивно скъсяване и разширяване на маточната шийка. Разширена шийка при липса на маточни контракции предполага наличие на цервикална недостатъчност.
Първи стадий
Започва разширение на шийката на матката. Обикновено това е най-дългият стадий. С напредване на раждането маточните контракции стават по-чести, по-силни и по-продължителни. Болката се усеща след началото на контракцията и спира преди края й. Активно съкращаващата се част на матката е горният маточен сегмент – тялото на матката. Под негово влияние се изтегля нагоре и се разтяга долният маточен сегмент (истмусът на матката). При контракция се повишава вътрематочното налягане и плодът се избутва надолу към маточната шийка, която оказва най-голямо съпротивление от меките тъкани на родилния път. Под влияние на този натиск каналът на маточната шийка започва да се разтяга. Тогава се отделя навън съдържанието на канала – слуз, кръв (от повърхностните наранявания на лигавицата) и излющени клетки. През бременността слузта действа като защитна преграда срещу инфекции.
Постепенно маточната шийка се скъсява, изглажда и разширява до пълното й разширение (10 см.), когато изчезва каналът на маточната шийка и остава само отвор, който не оказва съпротива при преминаването на плода. При първо раждане маточната шийка първо се скъсява и изглажда, а после се разширява. При следващите раждания процесите протичат едновременно.
При раждане околоплодните води се разделят на две части – предни води, които са под плода, и задни води. При плътно притискане на предлежащата част на плода към стените на родовия път контракциите не могат да доведат до преминаване на задните води напред. Ако няма добър контакт между предлежащата част и родилния път (напречно/косо положение на плода, седалищно предлежание, висок стоеж на предлежащата част, едър плод, тесен таз и др.) при всяка контракция част от задните води преминават към предните, което води до преразтягане на околоплодния мехур и той може да се спука. Ако околоплодният мехур се спука прекалено рано, може да се забави разширението на маточната шийка.
Спонтанното пукване на околоплодният мехур може да настъпи при:
– пълно разширение на маточната шийка (в 50% от случаите);
– преди постигане на пълно разширение на шийката – ранно пукане;
– преди започване на родилна дейност – преждевременно пукане.
Преждевременно пукнатият околоплоден мехур повишава риска от вътрематочна инфекция.
Продължителността на първия стадий на раждането може да е различна. При първо раждане е около 10-12 часа, а при следващи раждания протича по-бързо.
Втори стадий
Настъпва раждане на плода (период на изгонване). Обхваща периода от пълното разширение на шийката до раждането на плода. Контракциите стават по-силни и по-продължителни, а болката отслабва. Разтягат се влагалището и тазовото дъно, получава се усещане за напъни/ чувство за дефекация. Към маточните контракции се добавя съкращение на мускулите на коремната преса (мускули на коремната стена, диафрагма, мускули на тазовото дъно). Коремната преса води до по-голямо повишение на вътрематочното налягане и натиск върху плода, отколкото само маточните контракции. Между контракциите жената не трябва да напъва, а да почине и да диша дълбоко.
При придвижването на плода се притискат нерви и нервни сплетения, което създава чувство за болка в кръста и по долните крайници. При притискането на ануса той остава отворен. Притискането на опашната кост я измества назад и тя не оказва съпротива при преминаването на плода.
Раждането протича на тласъци, стъпаловидно. Когато при напъване предлежащата част може да се види, а после се прибира обратно, се казва, че тя „врязва“. Когато предлежащата част вече се вижда през цялото време, тя „прорязва“.
Продължителността на втория стадий на раждането е по-кратка при многораждали. За удължен втори стадий може да се мисли при:
– първо раждане – над 3 часа при приложена регионална анестезия и над 2 часа без анестезия;
– при следващи раждания – над 2 часа с регионална анестезия и над 1 час без анестезия.
Трети стадий
През този стадий настъпва отделяне (раждане) на плацентата. След като се роди плодът, матката е отпусната за няколко минути и няма контракции. Стените на матката се адаптират към плацентата и плодните ципи, които са останали в маточната кухина. Мускулните влакна на матката се съкращават и усукват, мястото на прикрепяне на плацентата се уплътнява и площта му намалява, в резултат на което плацентата се отделя от маточната стена. Когато плацентата е била прикрепена към дъното на матката, тя се ражда с плодната си повърхност напред, а след нея се отделят околоплодните ципи. Ако е била прикрепена към предната или задната стена на матката, тя се ражда странично. Раждането на плацентата може да се подпомогне от леко притискане на маточното дъно и теглене на пъпната връв по посока на оста на изхода на таза.
През третия период на раждането се губят около 250-300 мл кръв. Продължителността му обикновено е около 30 минути.
Автор: д-р А. Високалийска
