На латински език: Carcinoma endometrii
На английски език: Endometrial cancer, Endometrial carcinoma
Определение: Ендометриалният карцином е злокачествено заболяване на ендометриума (най-вътрешния слой на матката).
Епидемиологични данни: В развитите страни ракът на ендометриума е най-честата неоплазма на женските полови органи. В развиващите се страни ракът на ендометриума се намира по честота след рака на маточната шийка поради лошия скрининг за дисплазия на маточната шийка (PAP тест).
75% от случаите на ендометриален карцином са при постменопаузални жени. Най-често се засяга възрастта 50-70 г., но 5% от случаите са под 40 г.
Етиопатогенеза: Точната причина за развитието на рак на ендометриума не е изяснена. Счита се, че повишените нива на естрогена при липса на повишение в стойностите на прогестерона водят до хиперплазия на ендометриума. При продължителна естрогенна стимулация настъпва атипична хиперплазия и рак на ендометриума.
Високите нива на естрогена могат да имат яйчников и извъняйчников произход.
Рискови фактори за възникването на ендометриален карцином са:
– наднормено тегло – при затлъстяване е повишено количеството на мастната тъкан. В мастните клетки се съдържа ензимът ароматаза, който превръща андрогенните хормони в естрогени (периферна естрогенова синтеза). По-големият брой мастни клетки води до по-високи естрогенови нива. Тази периферна продукция на естроген продължава и след менопаузата, след като е затихнала яйчниковата функция.
– ендометриална хиперплазия;
– хормонопродуциращи тумори на яйчниците;
– естрогенна терапия без добавен прогестерон;
– ановулаторни цикли;
– синдром на поликистозните яйчници;
– стерилитет;
– нераждали жени;
– ранно начало на менструацията;
– късна менопауза;
– захарен диабет;
– артериална хипертония;
– генетични причини.
Рискът за развитие на рак на ендометриума е понижен при:
– прием на орални контрацептиви – рискът се намалява с около 50%;
– тютюнопушене – въпреки, че тютюнопушенето понижава риска от рак на ендометриума, то все пак е предразполагащ фактор за развитие на рак на белите дробове и други опасни заболявания.
Патоанатомия: Макроскопски ракът на ендометриума може да бъде полипоидна маса, растяща към кухината на матката, или дифузен тумор, ангажиращ повърхността на ендометриума. При хистологичното изследване на взетия при биопсията материал най-често се откриват следните типове:
– аденокарцином (59%) – изграден е от неправилни жлези с атипични клетки и нарушаване целостта на базалната мембрана. Жлезите са разположени нагъсто, стромата е оскъдна.
– аденоакантом – наблюдава се и плоскоклетъчна метаплазия, но няма данни за атипизъм.
– аденосквамозен карцином – плоскоклетъчна метаплазия с данни за атипизъм.
По-редки форми, но с по-лоша прогноза, са светлоклетъчен карцином, папиларен аденокарцином, смесени типове карциноми.
Хистологичният грейдинг на карциномите ги дели на добре (G1), умерено (G2) и ниско (G3) диференцирани. Ниската диференциация е свързана с по-лоша прогноза.
Ендометриалните карциноми се разделят основно в две категории:
– Тип I – Ендометроиден тип, хормонозависим. Нормално се предшества от ендометриална хиперплазия. Има по-бавно развитие и по-добра прогноза.
– Тип II – Светлоклетъчен, серозен и др. типове. Не е хормонозависим, развива се на фона на атрофичен ендометриум. По-агресивен е, метастазира по-рано и има по-лоша прогноза.
Растеж и разпространение – ракът на ендометриума има инвазивен растеж към съседни тъкани и органи. При засягане на лимфната система дава лимфни метастази – към тазови и парааортални лимфни възли. При напреднали случаи се разпространява по кръвен път и дава далечени метастази в бял дроб, черен дроб, кости, мозък и др.
Стадии: Международната федерация по гинекология и акушерство (FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics) дефинира следните стадии в развитието на ендометриалния карцином:
I стадий – туморът е в границите на матката.
I-A – туморът е ограничен в ендометриума или инвазира по-малко от ½ от миометриума (мускулния слой на матката).
I-B – туморът инвазира >1/2 от миометриума.
II – инвазия на шийката, но туморът е все още ограничен в матката.
II-A – засегнати са само жлезите на маточната шийка (ендоцервикалните жлези).
II-B – засегната е и стромата на шийката.
III – локално и/или регионално разпространение.
III-A – засягане на сероза, маточни тръби или яйчници.
III-B – засягане на влагалище и/или параметриум.
III-C – ангажиране на тазови и/или парааортални лимфни възли.
IV – обхващане на съседни органи или наличие на далечни метастази.
IV-A – засягане на пикочен мехур и/или ректум.
IV-B – далечни метастази или метастази в ингвинални лимфни възли.
Клинична картина: Ракът на ендометриума протича с:
– кървене – между менструациите, обилни менструации, преди, по време и след менопаузата. При неправилно маточно кръвотечение след менопаузата е наложително да се направи хистероскопия с ендометриална биопсия.
– вагинално течение;
– гной/ кръв в маточната кухина – при развитие на стеснение на маточната шийка;
– болка в малкия таз – тъпа или като спазъм, контракция (матката се свива както при контракции в стремежа си да изхвърли туморните маси от кухината).
– късни симптоми – кръв в урината, анемия, отпадналост, отслабване на тегло и др.
Диагноза: Диагнозата на рака на ендометриума се поставя въз основа на:
– обективно изследване – в случая има малка стойност;
– ендометриална биопсия – основен диагностичен метод. Извършва се с пробно абразио или аспирационен кюртаж.
– хистероскопия с биопсия – хистероскопията представлява ендоскопски оглед на маточната кухина;
– образни методи – трансвагинална ехография, компютърна томография, магнитно-резонансна томография. Трансвагиналната ехография позволява измерване дебелината на ендометриума. Дебелина под 4мм при постменопаузални жени практически изключва карцином на ендометриума.
Диференциална диагноза:Прави се със:
– заболявания, свързани с неправилни маточни кръвотечения (миома, ендометриален полип, ендометриална хиперплазия, бременност и аборти, неоплазми, травми и др.);
– след менопаузата – с атрофичен вагинит, ендометриална атрофия;
– извънгенитални причини – полип на уретрата, хемороиди.
Лечение: За лечение на рака на ендометриума се използват:
– оперативно лечение;
– лъчелечение;
– хормонотерапия;
– химиотерапия.
Оперативно лечение – извършва се тотална абдоминална хистеректомия (отстраняване на матката) с двустранна аднексектомия, тазова и парааортална лимфна дисекция.
Следоперативна лъчетерапия се прави при умерено или ниско диференцирани карциноми, засягане на повече от половината миометриум, положителен перитонеален смив, засягане на лимфни възли.
Хормонална терапия – включва високи дози гестагени.
Химиотерапия – при напреднал карцином, метастази.
Профилактика: Няма установен скринингов тест за рака на ендометриума. PAP тестът се използва за скрининг на рака на маточната шийка и няма роля при ендометриалния карцином. Профилактиката се състои в откриване и борба с рисковите фактори, адекватно лечение на ендометриалната хиперплазия.
