На латински: Otitis media suppurativa chronica – epitympanitis
На английски: Chronic suppurative otitis media
Определение: Епитимпанитът представлява хронично гнойно възпаление на средното ухо, характеризиращо се с наличие на пристенна перфорация на тъпанчето, възпалителни изменения на лигавицата и засягане на подлежащата кост.
Обща характеристика: За хроничен възпалителен процес на средното ухо говорим в случаите, в които патологичните промени са с давност повече от 6 седмици. Това е заболяване със социално значение не само поради опасността от възникване на усложнения, но и поради увреждане на слуха. Характерно за хроничните отити е непрекъснато или рецидивиращо гноетечение от ухото, трайно нарушаване на целостта на тъпанчето и различно по степен намаление на слуха. Клинично и патологоанатомично се различават две групи хронични отити:
- Мезотимпанити
- Епитимпанити
Епитимпанитът от своя страна също се разделя на две форми:
- Епитимпанит с гранулиращ остит
- Епитимпанит с холестеатом.
Холестеатомът представлява доброкачествено образувание, продуциращо кератинови люспи, които обаче не могат да бъдат излющени по подобие на кожните, а остават включени във вътрешността на формацията.
Етиология: Заболяването най-често е последствие от остър отит при инфекциозни заболявания (грип, скарлатина, морбили) или отити, причинени от силно вирулентни и лекарствено резистентни микробни щамове. Често преминаването на острия отит в хроничен се благоприятства от редица общи заболявания (захарен диабет, нефрит и др.), които допълнително понижават имунологичната реактивност на организма.
Различават се следните форми на холестеатома според начина на възникването му:
- истински холестеатом (cholesteatoma verum) – представлява задържани ектодермални клетки в средното ухо по време на вътреутробното развитие.
- първичен холестеатом – дължи се на смущения във функцията на Евстахиевата тръба при интактна тъпанчева мембрана.
- вторичен (възпалителен) холестеатом – формира се при наличие на пристенна перфорация и вследствие непрекъснатото дразнене от изтичащия гноен ексудат и прорастване на кожата от външния слухов проход към средното ухо.
Патоанатомия: В зависимост от формата на епитимпанита патологичните промени се характеризират със следното:
1. Епитимпанит с гранулиращ остит
– Налице е пристенна перфорация. Крайстенни са всички перфорации, при които се установява нарушаване на anulus fibrosus (съединителнотъканно надебеление по периферния ръб на тъпанчето) или когато перфорацията е в областта на pars flaccida на тъпанчевата мембрана, където по начало липсва фиброзен слой. По-рядко може да има и тотален дефект на тъпанчето.
– Лигавицата е хиперемирана и задебелена. Налице е кръглоклетъчна инфилтрация в подлигавичния слой. Възможно е разрастване на съединителна тъкан, гранулационна тъкан или оформени полипи, богати на кръвоносни съдове, остеокласти и покрити с цилиндричен или плосък епител.
– Най-важна патологоанатомична находка е оститът. Той се развива при преминаване на възпалителния процес в костта, като могат да се засегнат слуховите костици, стените на тъпанчевата кухина или пневматичните клетки на мастоидния израстък. Заедно с разрушителния процес на костта може да има и частична костна репарация, понякога със зазиждане на прозорчетата.
2. Епитимпанит с холестеатом
– Холестеатомът представлява закръглена белезникава формация, която има доброкачествен характер. Състои се от подредени във вид на луковица олющени епидермални клетки, с холестеринови кристали помежду им и мастни киселини. В центъра си формацията придобива аморфен характер поради инфекцията – най-често полимикробна. Отвън холестеатомът е заобиколен от епидермална (кожна) обвивка, наречена матрикс, която има същия хистологичен състав като кожата, но липсват жлези и космени фоликули. Холестеатомната маса не инфилтрира костта, но често я разрушава при нарастването си и понякога възниква повторно след отстраняване.
Клинична картина: Характерната клинична картина включва:
1. Местна симптоматика:
– Постоянно гноетечение от ухото с неприятна миризма;
– Трайно намаление на слуха.
2. Обща симптоматика:
– Добро общо състояние
– При задръжка на ексудата е възможна поява на болки в ухото, повишаване на температурата, главоболие, често с мигренозен характер, а понякога и виене на свят, гадене и повръщане.
Диагноза: Поставя се въз основа на:
Анамнестични данни
Клинично изследване:
1. Оглед
– при хроничния отит с гранулиращ остит гнойният ексудат е с неприятна миризма, нерядко с кръвенист примес.
– при хроничния отит с холестеатом външният слухов проход е изпълнен с гъст гноен секрет с неприятна миризма, в който могат да се установят налични холестеатомни люспи със седефен цвят.
2. Отоскопия
– установява се налична пристенна перфорация на тъпанчето, при която винаги е нарушена целостта на anulus fibrosus. Ръбовете на перфорацията са епителизирани. Останалата част от мембраната е задебелена, с възпалителни или дистрофични промени.
– при хроничния отит с гранулиращ остит наред с гнойната секреция може да се види и гранулационна тъкан, която лесно кърви при докосване с инструмент.
– при хроничния отит с холестеатом може да се види част от формацията.
3. Камертонални проби и аудиометрично изследване – показват намаление на слуха от проводен тип, което се дължи на нарушаване целостта на слуховата верига. При токсично увреждане на вътрешното ухо намалението на слуха е от смесен тип (проводен и приемен).
4. Рентгеново изследване – показва нарушена пневматизация на мастоидния израстък.
Лечение: Лечението на епитимпанита е оперативно.
Целта му е да бъдат отстранени увредената кост и холестеатома и да се създадат такива взаимоотношения в средното ухо, при които да не може да се образува рецидив на холестеатома. Оперативните методики се разделят на отворени и затворени.
1. Отворена оперативна техника – радикална трепанация на мастоидния израстък.
– Извършва се под локална или обща анестезия. При операцията от тъпанчевата кухина, антрума (най-голямата клетка в системата от въздухоносни клетки на мастоидния израстък), външния слухов проход и мастоидния израстък се формира оперативна кухина със загладени стени и ръбове, за да не се задържа гноен ексудат. Създават се условия за цялостно почистване на холестеатома и увредената кост.
– Този оперативен метод има съществени недостатъци – слуховата функция обикновено се уврежда; голямата оперативна кухина лесно се запълва с ушна кал и олющени епидермални клетки, при което евентуална вторична инфекция води до дълготрайна секреция от ухото. За да се намали оперативната кухина се извършва мастоидопластика, при която дефектът се запълва с различен материал – лиофилизирана дура матер, консервиран или собствен хрущял, синтетични продукти и др.
2. Затворени оперативни техники – при тях се запазва задната стена на външния слухов проход. Получават се много добри функционални резултати, но е повишена опасността от рецидив на холестеатома, поради което са необходими чести контролни прегледи.
За възстановяване целостта на слуховата верига и затваряне дефекта на тъпанчевата мембрана се извършва тимпанопластика.
– Тимпанопластика – провежда се няколко месеца след саниране на ухото, когато няма секреция или данни за рецидив на холестеатома. Показанията за тимпанопластика са следните:
- наличие на хроничен отит – мезо- и епитимпанит, но със запазена функция на вътрешното ухо;
- проходима Евстахиева тръба;
- подвижни овално и кръгло прозорче.
Усложнения: Нелекуван холестеатомът на средното ухо продължава да нараства и може да доведе до тежки усложнения:
- парализа на лицевия нерв;
- деструкция на латералния полуокръжен канал, при което се образува отвор в него с последващо развитие на типични лабиринтни прояви – световъртеж, гадене и повръщане, при почистване на ухото или притискане на трагуса.
- вътречерепни усложнения.
Всяко нарушение на общото състояние при болен с хроничен гноен отит с холестеатом може да бъде симптом на започващо усложнение.
