Синдромът на пронатор терес (СПТ) представлява компресионна невропатия на срединния нерв (nervus medianus) в областта на лакътя, около кръглия пронаторен мускул (m. pronator teres). Среща се сравнително рядко, но е важно да се разграничи от по-чести състояния като синдром на карпалния тунел.
Анатомия на кръглия пронаторен мускул (m. pronator teres)
Кръглият пронаторен мускул (m. pronator teres) се отнася към предната група мускули на предмишницата. Представлява къс и дебел мускул, който има две глави:
- голяма раменна (хумерална) глава, която започва от медиалния надкондил на раменната кост и от медиалната междумускулна преграда на мишницата
- лакътна (улнарна) глава, която е по-малка и започва от медиалния край на грапавината на лакътната кост.
Двете глави образуват леко сплеснато тяло, което преминава в тясно сухожилие. Мускулът върви косо отвътре навън и се залавя за средата на латералната повърхност на лъчевата кост. Функцията на кръглия пронаторен мускул е да ротира навътре (пронира) предмишницата. Хумералната глава подпомага сгъването в лакътната става.
Мускулът пронатор терес се инервира от срединния нерв (медианния нерв). Този нерв произлиза от брахиалния плексус (C5-T1) и се спуска надолу по ръката, преминавайки през няколко потенциални места на компресията, преди да достигне дланта.
Как възниква синдром на пронатор терес?
Синдромът се развива в резултат на компресия или дразнене на срединния нерв на около 4-6 см дистално от лакътната гънка, докато нервът преминава през предмишницата. Честите места на притискане включват:
- между двете глави на кръглия пронаторен мускул – това е най-честото място
- под бицепсната апоневроза
- под сухожилната дъга между лъчевата кост и медиалния епикондил на раменната кост
- от анормални мускулни или съединителнотъканни структури.
Хроничната или повтаряща се пронация на предмишницата и флексия на лакътя увеличават натиска върху нерва в тези области.
Какви са причините и рисковите фактори?
Най-честите причини за СПТ са:
- анатомични особености – хипертрофия на мускул пронатор терес, фиброзни връзки или аномални структури
- професионални фактори – повтарящи се движения на пронация-супинация или продължителни пронирани пози
- травма – директен удар в проксималната част на предмишницата или фрактури в областта на лакътя
- възпалителни състояния – теносиновит, засягащ околните структури
- лезии, заемащи пространство – тумори, ганглионни кисти или хематоми.
СПТ най-често се среща при претоварване на мускулите на предмишницата, особено при следните професии или дейности:
- работници, извършващи повтарящи се ротации на предмишницата, например завинтване на винтове
- музиканти (особено цигулари)
- спортисти в ракетни спортове или вдигане на тежести.
Какви са симптомите при синдром на пронатор терес?
Основните симптоми включват:
- болка – неясна, тъпа болка в проксималната част на предмишницата, която може да се разпространява проксимално към лакътя или дистално към китката и дланта
- сетивни нарушения – изтръпване или мравучкане в палеца, показалеца, средния пръст и радиалната половина на безименния пръст. Оплакванията се влошават при движение на предмишницата, особено при пронация.
- моторни дефицити – слабост в мускулите, инервирани от медианния нерв, особено в тенарните мускули. Извършването на фини движения е затруднено.
Симптомите обикновено имат постепенно начало и прогресират с течение на времето. Обикновено липсват нощни симптоми, които са характерни при синдрома на карпалния тунел.
Късното разпознаване на синдрома може да доведе до хронична невропатия и атрофия на мускули, така че ранното диагностициране е от решаващо значение.
Как се поставя диагнозата?
Диагнозата се поставя основно клинично.
Клинични тестове:
- компресия на пронатора – при директен натиск върху мускула пронатор терес се провокират симптомите
- пронация срещу съпротивление при изправен лакът провокира симптомите
- флексията на лакътя със супинация при 120° също може да е провокираща
- изследване на мускулната сила – оценка на слабостта в мускулите, инервирани от медианния нерв
- сетивно изследване – оценка на сетивните нарушения.
Други тестове:
- изследване на нервната проводимост може да покаже забавяне на проводимостта на медианния нерв през областта на предмишницата
- електромиография (ЕМГ) – може да покаже денервация на мускули, инервирани от срединния нерв
- ЯМР или ултразвук могат да покажат други патологии – тумори, мускулни аномалии или костни аномалии, допринасящи за притискането на нерва.
Диференциална диагноза
Синдромът на пронатор терес трябва да се разграничи от няколко други състояния:
- синдром на карпалния тунел (СКТ) – компресията на медианния нерв възниква на нивото на китката, липсва болка в предмишницата, симптомите са само дистално на китката, по-често се обострят през нощта
- синдром на предния интеросален нерв – има само моторни симптоми, липсват сетивни
- цервикална радикулопатия (C6–C7)
- синдром на торакалния изход
- брахиален плексит.
Какво е лечението при синдром на пронатор терес?
Консервативно лечение:
- избягване на провокиращи дейности и повтарящи се пронации на предмишницата
- физиотерапия – разтягане, упражнения за гъвкавост и сила, укрепващи упражнения
- шиниране – временна имобилизация на предмишницата
- НСПВС – при болка и възпаление
- кортикостероидни инжекции – локални инжекции около пронатор терес могат да осигурят временно облекчение.
Хирургично лечение:
Към хирургично лечение се пристъпва, когато консервативните мерки не успеят след 3-6 месеца или в случаи с тежки или прогресивни неврологични дефицити. Извършва се декомпресия на медианния нерв.
Прогнозата обикновено е благоприятна, особено при ранна диагноза и адекватно лечение. Повечето пациенти се повлияват добре от консервативни методи. При нужда от операция, резултатите обикновено са добри, въпреки че възстановяването може да бъде по-бавно при по-напреднала невропатия.
Прочетете за:
Синдром на карпалния канал (компресия на нервус медианус)
