Хеморагичен инсулт се нарича всеки спонтанен (нетравматичен) кръвоизлив в черепната кухина. В клиничната практика терминът „хеморагичен инсулт“ се използва за означаване на вътремозъчен кръвоизлив, предизвикан от най-честите съдови заболявания, които засягат мозъка – хипертонична болест, мозъчни аневризми, мозъчни ангиоми, мозъчна амилоидна ангиопатия.
Какви са причините за хеморагичен инсулт?
Причина за хеморагичен мозъчен инсулт могат да бъдат различни заболявания и патологични състояния:
- артериална хипертония (първична или вторична)
- амилоидна ангиопатия
- аневризми и съдови малформации в централната нервна система
- хематологични заболявания (еритремии, тромбофилии)
- васкулити и системни заболявания на съединителната тъкан
- лечение с антикоагуланти и фибринолитици
- злоупотреба със субстанции (амфетамин, кокаин).
Патогенезата на кръвоизлива е свързана с патологичните изменения в стените на артериите и артериолите в мозъчния паренхим и в черепната кухина изобщо, които предразполагат към кръвоизлив.
Класификация
В зависимост от локализацията на кръвоизлива, хеморагичните инсулти се класифицират на:
• интрацеребрални (вътремозъчни, паренхимни)
• субарахноидални (под средната мозъчна обвивка)
• вентрикуларни (в мозъчните стомахчета)
• смесени (паренхиматозно-вентриткуларни, субарахноидално-паренхиматозни, субарахноидно-паренхиматозно-вентрикуларни).
От своя страна вътремозъчните хеморагии се подразделят в зависимост от големината и местоположението си на:
- лобарни – хематомът не излиза извън пределите на кората и бялото вещество в съответната област или области на главния мозък
- хеморагии в подкоровите ядра – външно спрямо вътрешната капсула (capsula interna) се наричат латерални, а в таламуса – медиални кръвоизливи
- смесени (най-чести) – разпространени са в няколко анатомични структури на мозъка
- малкомозъчни кръвоизливи.
Какви са симптомите при хеморагичен инсулт?
Заболяването настъпва остро, често на фона на повишено кръвно налягане. Началото се характеризира със силно главоболие, световъртеж, гадене и повръщане, бързо развитие на огнищна неврологична симптоматика и прогресираща загуба на съзнание от замъглено съзнание до кома. Загубата на съзнание може да бъде предшествана от краткотрайна психомоторна възбуда.
Субкортикалните кръвоизливи могат да дадат клиничната картина на епилептичен припадък.
Типични огнищни неврологични симптоми предвид най-честите локализации на вътремозъчните хематоми са:
- нарушения в движенията
- нарушения в чувствителността по хемитип (в едната половина на тялото)
- речеви нарушения
- хемианопсия (двустранна загуба на половината зрително поле)
- психоемоционални разстройства като нарушения в паметта и поведението.
Степента на изява на огнищната симптоматика най-силно зависи от локализацията на хематома. Малки хематоми в областта на capsula interna могат да причинят значително по-изразени огнищни симптоми, отколкото големи по обем хематоми във функицонално по-малко значими отдели на мозъка.
Тежестта на състоянието зависи от наличието на общомозъчна (в случая обусловена от повишено вътречерепно налягане) и дислокационна симптоматика (причинена от разместване на мозъчните структури от хематома).
При кръвоизлив в мозъчния ствол или обширен малкомозъчен кръвоизлив са характерни бързата загуба на съзнание и нарушение на виталните функции. Най-тежко протичат кръвоизливите с пробив към вентрикуларната система на главния мозък. За тях са характерни гърчове, хипертермия, бърза загуба на съзнанието, развитие на стволови симптоми (нарушения на дихателния и съдодвигателния центрове, гълтателния рефлекс, очедвигателните движения).
Как се поставя диагнозата?
Основен метод за диагностика са компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (МРТ). Тези методи позволяват да се отдиференцира хеморагичен от исхемичен инсулт, да се определи обемът и локализацията на хематома, степента на оток и дислокация на мозъка, наличието на пробив към вентрикуларната система. Необходимо е повторението на изследванията, за да се проследи еволюцията на хематома и състоянието на мозъчния паренхим. Това има значение за своевременната корекция на медикаментозното лечение.
Прави се диференциална диагноза преди всичко с исхемичен мозъчен инсулт като при отсъствие на апаратура за образна диагностика това може да стане чрез изследване на ликвор, взет при лумбална пункция. При хеморагичен инсулт ликворът може да бъде примесен с кръв. Други заболявания, с които се прави диференциална диагноза, са хематомите с друга етиология, енцефалит, менингит, мозъчен тумор.
Какво е лечението при хеморагичен инсулт?
Лечението при хеморагичен мозъчен инсулт бива консервативно и хирургическо. Консервативното лечение включва интензивна терапия и борба със заболяването, довело до хеморагичния инсулт.
Първо се оценя състоянието на външното дишане и сърдечно-съдовата система. При наличие на признаци на дихателна недостатъчност е необходимо интубиране и прилагане на апаратна вентилация. По правило кръвното налягане на пациенти с хеморагичен инсулт е повишено и по тази причина е нужно нормализирането на стойностите му, което трябва да става плавно, за да не намаля перфузията на мозъка, особено в условията на повишено вътречерепно налягане. Лечението на мозъчния оток се провежда с диуретици – Mannitol и Furosemide. При гърчове и психомоторна възбуда се употребяват антиепилептични и анксиолитични средства. Антипиретици и обезболяващи се употребяват при нужда. Извън острия стадий на заболяването могат да се употребяват ноотропни средства (Piracetam) с цел подобряване на невроналния метаболизъм.
Освен медикаментозното лечение, след хеморагичен инсулт са необходими:
- промяна в положението на тялото за предотвратяване на развитието на застойна пневмония и декубитуси
- грижи за кожата и лигавиците, предотвратяване на развитието на инфекции.
- ранни рехабилитационни мероприятия.
Хирургическото лечение на хеморагичния инсулт цели премахване на хематома и декомпресия на мозъчния паренхим. Приложението му е дискутабилно, тъй като силно зависи от местоположението и големината на хематома, както и от общото състояние на болния.
Автор: д-р Т. Господинов
Прочетете за:
Исхемичен мозъчен инсулт
