Исхемичният мозъчен инсулт представлява остро частично до пълно прекъсване на кръвния ток в различни съдови региони на мозъка. В резултат се развива мозъчна исхемия и общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика.
Ако тази симптоматика персистира в течение на повече от 24 часа или доведе до смърт на болния в по-кратък от този срок, патологичното състояние се определя като исхемичен инсулт. Ако обаче неврологичните симптоми регресират в течение на по-малко от 24 часа, състоянието се определя като транзиторна исхемична атака (ТИА).
Какви са причините за исхемичен мозъчен инсулт?
По настоящем исхемичният инсулт се разглежда не като отделно обособено заболяване, а в рамките на прогресиращо общо или локално поражение на кръвоносните съдове при различни заболявания на сърдечно-съдовата система:
- исхемична болест на сърцето
- ритъмно-проводни нарушения
- атеросклероза
- диабетна ангиопатия
- вродени съдови аномалии
- васкулити.
Съществуват и рискови фактори, свързани с начина на живот: тютюнопушене, затлъстяване, намалена физическа активност, неправилно хранене, хроничен алкохолизъм, наркотични вещества, психоемоционален стрес.
Основното патогенетично звено при исхемичния инсулт е намаленият мозъчен кръвоток. Исхемичният инсулт може да бъде свързан с тромбоза или емболия на вътречерепните или извънчерепните мозъчни артерии. Характерът на патологичните изменения зависи от степента на снижение на мозъчния кръвоток и от продължителността на исхемията, тъй като мозъкът е силно чувствителен към исхемия. В норма мозъчния кръвоток съставлява 50-55 мл кръв на 100 грама мозъчно вещество в минута. При снижението му до 30 мл на 100 г/минута започва анаеробно разграждане на глюкозата, отделя се млечна киселина и настъпва лактатна ацидоза. Снижението на кръвотока под 20 мл на 100 г/минута води до активиране на глутамат-калциевата каскада – съвкупност от биохимични реакции, които водят до разрушаване на невроните. При значителна исхемия – 10 мл на 100 г/минута, клетъчната смърт настъпва за 6-8 минути.
Класификация
Според източника на запушване на кръвоносните съдове различаваме:
• Тромботичен инсулт – възниква на фона на атеросклеротична плака, която се образува в артериите с голям и среден калибър, разраства се, стестнява кръвоносния съд и по този начин способства за формирането на тромб – формация, която представлява „запушалка“ в съда.
• Емболичен инсулт – източник на емболичен материал най-често са съсиреци в лявото предсърдие, които възникват там при аритмии, кардиомиопатии, сърдечни пороци, миокарден инфаркт или вегетации (маси от бактерии, тромбоцити и фибрин) при бактериален ендокардит.
• Лакунарен инсулт – предизвикан от запушване на малките мозъчни артерии.
Какви са симптомите при исхемичен мозъчен инсулт?
Кличината картина при исхемичен инсулт е разнообразна и зависи от локализацията, обема и огнището на поражение на главния мозък. Най-чести локализации са басейна на кръвоснабдяване на каротидната (сънната) артерия и по-рядко на вертебро-базиларната артерия.
При нарушение на кръвообращението в басейна на сънната артерия е характерно развитието на хемипареза (слабост в едната половина на тялото) и хемихипестезия (намалена сетивност в едната половина на тялото) в противоположната на огнището на поражение страна. Едностранната слабост на крайниците често е съпроводена с отпускане на устния ъгъл, при показване на езика се наблюдава изместването му към страната на парализираните крайници. При поражение на доминантното полукълбо може да възникне нарушение на речта (афазия). При засягане на недоминантното – нарушение на пространствената ориентация и нарушена представа за противоположната половина от пространството. Често се наблюдава отпадане на десни или леви половини от зрителното поле (хомонимна хемианопсия), пареза на очедвигателните мускули и отвеждане на очните ябълки към страната на увредата.
При нарушения в кръвообращението във вертебробазиларния басейн могат да възникнат поражения в:
- тилната област (едностранна или двустранна корова слепота)
- таламуса (грубо нарушена чувствителност в противоположната половина на тялото със спонтанни болки и свръхчувствителност)
- мозъчния ствол (от страната на поражението – нарушение на функциите на черепно-мозъчните нерви и малкия мозък, например паралитично кривогледство, двойно виждане, слабост на лицевата мускулатура, парализа на мекото небце, нарушения на речта и гълтането, разстройство на координацията на движенията, които могат да бъдат съчетани с хемипареза или хемихипестезия на противоположната страна или с пареза на четирите крайника).
Лакунарни инфаркти
Отделна форма на исхемичните инсулти са лакунарните инфаркти, които се предизвикват от запушване на малките мозъчни артерии. Те кръвоснабдяват дълбоките отдели на мозъка или мозъчния ствол. Най-честа причина за лакунарните инсулти е микроангиопатията, която възниква у болни, продължително страдащи от артериална хипертония.
Лакунарните инсулти рядко се предхождат от транзиторни исхемични атаки и могат да възникнат както през деня, така и по време на нощния сън. Характерно за лакунарните мозъчни инфаркти е постепенното засилване на симптоматиката в течение на няколко часа. Наблюдават се още: хемипареза, хемихипестезия, съчетание на хемипареза и атаксия (нарушена координация) или дизартрия с несръчност в китката.
У болните с исхемичен инсулт може да възникне исхемичен оток на мозъка, който достига своя пик на 2-3 ден. Появяват се: главоболие, повръщане, потискане на съзнанието, нарушения в ритъма на дишане, ограничение в отвеждането на едната или двете очни ябълки навън поради компресията на VІ черепномозъчен нерв (отвеждащия нерв).
Как се диагностицира исхемичен мозъчен инсулт?
Диагнозата се поставя въз основа на:
- клиничната картина
- клинично-лабораторните изследвания (диференциална кръвна картина, биохимични изследвания, статус на кръвосъсирването)
- инструменталните изследвания.
Основата на инструменталната диагностика са компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (МРТ). Чрез тях се прави диференциалната диагноза между исхемичен инсулт и друга вътречерепна патология (хеморагичен инсулт, черепно-мозъчна травма, метаболитни и токсични ангиопатии, остра хипертонична енцефалопатия, мозъчни тумори, невроинфекции, дисеминирана склероза).
Чрез образните методики се установяват големината и разположението на патологичните изменения, прави се прогноза и се извършва проследяването на еволюцията им.
Какво е лечението при исхемичен мозъчен инсулт?
Лечението на исхемичния инсулт има следните основни цели:
- поддържане на дишането – осигуряване на проходими дихателни пътища и при нужда апаратна вентилация
- поддръжка на хемодинамиката – предпазване от екстремно високи стойности на кръвното налягане с помощта на антихипертензивни средства (бета-блокери, калциеви антагонисти, диуретици, вазодилататори), както и предпазване от хипотония чрез вливане на колоидни и кристалоидни разтвори и вазотоници (допамин)
- възстановяване на локалното мозъчно кръвообращение – лизиране на тромба с помощта на тъканен плазминогенов активатор
- превенция на образуването на нови тромби с помощта на тромбоцитни антиагреганти (Aspirin, Dipyridamol, Clopidogrel)
- борба с мозъчния оток – с помощта на диуретици (Mannitol, Furosemide)
- поддръжка на водно-електролитното равновесие – изисква отчет на въведените и отделените течности
- поддръжка на нормални нива на кръвна глюкоза – чрез вливане на глюкозни разтвори и парентерално хранене
- превенция на инфекциозните усложнения от страна на дихателната система (чрез дихателна гимнастика) и пикочо-половата система (чрез честа смяна на катетрите), както и борба с образуването на декубитуси и контрактури чрез грижа за кожата и ранна рехабилитация
- при болков синдром се назначават аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства
- при гадене и повръщане – употреба на антиеметици (метоклопрамид)
- при психомоторна възбуда – седативни средства (бензодиазепини) и невролептици (халоперидол, хлорпротиксен)
- при епилептични пристъпи – антиконвулсанти.
Автор: д-р Т. Господинов
Прочетете за:
Хеморагичен инсулт
