Безвкусен диабет

На латински език: Diabetes insipidus.
На английски език: Diabetes insipidus.

Синоними: Инсипиден диабет.

Определение: Инсипидният диабет е хронично заболяване, което протича с полиурия и полидипсия вследствие на невъзможност на бъбреците да концентрират урината. Причината за това е понижена или липсваща секреция на антидиуретичен хормон (вазопресин) или намалена чувствителност на бъбречните тубули към неговото действие.
Заболяването се среща рядко, предимно в млада възраст, по-често у мъже.

Класификация и етиология: Различават се следните форми на безвкусен диабет:

І. Централен инсипиден диабет (хипоталамичен, неврогенен, вазопресин-дефицитен, вазопресин-чувствителен). Дължи се на понижена или липсваща секреция на антидиуретичен хормон. Това е най-честата форма. Може да бъде:
1. Първичен (около 1/3 от случаите):
– идиопатичен – причината за заболяването е неизвестна.При някои случаи се откриват автоантитела срещу клетките, произвеждащи вазопресин и вероятно имат автоимунна генеза.
– наследствен – много рядко заболяването се унаследява по автозомно-доминантен път.
2. Вторичен (симптоматичен) – около 2/3 от случаите. Най-често се дължи на тумори на хипофизата или в близост до нея, или на метастази. Много често болните страдат и от хипопитуитаризъм.
Друга причина са хирургични операции в хипоталамо-хипофизната област. По-редки причини са черепно-мозъчни травми, саркоидоза, енцефалит, менингит.

ІІ. Бъбречен инсипиден диабет (нефрогенен, периферен, вазопресин-резистентен). Дължи се на нечувствителност на рецепторите към вазопресин в дисталните бъбречни тубули. Тази форма се среща рядко. Бива:
1. Вроден – предава се с Х-хромозомата или по автозомно-рецесивен път.
2. Придобит – при бъбречни заболявания с увреждане на тубулите (пиелонефрит, бъбречна поликистоза, хипокалиемия, хиперкалциемия и др.).

Патофизиология и патогенеза: Нормално за 24 часа в гломерулите на бъбреците се образува около 180 литра първична урина. В проксималните тубули се реабсорбира около 85 % от първичната урина, като тази реабсорбция не зависи от регулаторни механизми. В дисталните каналчета се осъществява т. нар. факултативна реабсорбция на останалите 15 % от първичната урина.
Тази реабсорбция се регулира от антидиуретичния хормон. Той се  синтезира в ядрата на хипоталамуса и по нервните аксони се транспортира до задния дял на хипофизата, където се складира. Оттам се секретира в кръвоносните съдове и достига до дисталните и събирателни бъбречни каналчета, където увеличава обратната реабсорбция на вода от първичната урина. В резултат за 24 часа се отделя около 1,5 л. крайна урина.

Секрецията на вазопресин зависи от плазмения осмоларитет. Нормалният плазмен осмоларитет е от 280 до 295 mosm/l. При плазмен осмоларитет под 280 mosm/l секрецията на вазопресин се преустановява и урината не се концентрира. При нарастване на плазмения осмоларитет над 295 mosm/l секрецията на вазопресин нараства и урината се концентрира.

При недостиг на вазопресин или при дефект на рецепторите на вазопресин не се осъществява факултативна реабсорбция на вода. В резултат се отделя голямо количество урина с ниско относително тегло. Настъпва дехидратация на организма и компенсаторно приемане на голямо количество течности.

Клинична картина: Началото на заболяването в повечето случаи е внезапно. Основните симптоми са:

1. Полиурия – отделяне на голямо количество урина. Денонощната диуреза е между 4 и 20 литра (при норма 1,5 л). Болният е принуден да уринира през половин-един час, като отделената урина е светла, с ниско относително тегло (от 1001 до 1005). Плазменият осмоларитет се повишава над 285 mosm/l, а уринният се понижава под 200 mosm/l.

2. Полидипсия – приемане на голямо количество течности поради силна жажда. По този начин загубата на течности чрез голямата диуреза се компенсира и не настъпва дехидратация. Ако болният не може да приеме необходимото количество течности (напр. при загуба на съзнанието, при травми, анестезия) възниква тежка дехидратация на организма с хипотония, хипертермия, неврологични прояви до гърчове.
При вливане на адекватни количества изотонични разтвори състоянието бързо се подобрява.

При съвместно протичане с хипопитуитаризъм се потиска полиурията, защото намалява бъбречния кръвоток. След започване на субституираща терапия диурезата се увеличава.
При всички вторични форми се наблюдават прояви на основното заболяване.

Диагноза и диференциална диагноза: Основен диагностичен критерий е наличието на хипотонична полиурия – над 4 л. отделена урина за 24 ч. с осмоларитет под 300 mosm/l (дори под 200 mosm/l) и относителното тегло по-малко от 1005.

При централният безвкусен диабет се установява ниско или липсващо ниво на вазопресин, а при нефрогенната форма липсва концентриране на урината след даване на физиологични дози вазопресин или аналог (Adiuretin SD).
За диагностицирането на вторичните форми се извършват рентгенови изледвания – КАТ, ЯМР.

Инсипедният диабет трябва да се разграничи от други заболявания, протичащи с полиурия и полидипсия:
1. Захарен диабет – урината има високо относително тегло над 1025, налице е хиперглигемия, глюкозурия.
2. Полиурична фаза при хронична бъбречна недостатъчност – повишени са азотните тела, понижен е креатининовият клирънс, има анемия.
3. Хиперпаратиреоидизъм – има хиперкалциемия, относителното тегло на урината е над 1010.
4. Първична полидипсия – протича с полиурия и полидипсия, в резултат на повишен прием на вода. Различават се две форми: дипсогенна форма (има нарушение в центъра на жаждата) и психогенна форма (поради психично заболяване).

За разграничаване на централния от периферния безвкусен диабет и от психогенната полидипсия се използва пробата с жадуване, завършваща с прилагане на вазопресин. Чрез нея се установява способността на хипоталамуса да продуцира вазопресин в отговор на дехидратация и способността на бъбречните тубули да концентрират урината след внесен екзогенен вазопресин.

Лечение:
Диета. Ограничава се приема на сол и се осигурява достатъчно вода.

Етиологично лечение. При вторичните форми се провежда лечение на основното заболяване – тумори, саркоидоза, менингит, хроничен пиелонефрит, хиперкалциемия и др.

Лечение с антидиуретичен хормон или негови аналози. Прилага се при централната форма, като хормоналната заместителна терапия цели напълно да нормализира състоянието на болния. Използват се  синтетични аналози на вазопресин: Adiuretin SD, Desmopressine (Minirin, Presinex).

Лечение с нехормонални антидиуретични медикаменти. Цели се да се повиши остатъчната секреция на антидиуретичен хормон от хипоталамуса и да се увеличи действието му върху бъбречните тубули. Ефективно е при непълните форми на заболяването. Прилагат се Chlorpropamide, Carbamasepine.

Лечение с тиазидни диуретици. Прилага се при пълните форми както на централния, така и на нефрогенния безвкусен диабет. Парадоксалният му антидиуретичен ефект в случая се обяснява с обедняването на организма с натрий, намалената гломерулна филтрация и повишената реабсорбция в проксималните тубули. Използва се Hydrochlorothiazide (Dehydratin Neo) .

Прогноза: При идиопатичната хипоталамична форма се провежда пожизнено заместително лечение.
При нефрогенната форма лечението не е особено ефективно.
Прогнозата при вторичните форми зависи от възможностите за лечение на основното заболяване.