Oпределение за подагра: Подаграта е заболяване, което се проявява с остри ставни кризи, причинени от отлагане на кристали от мононатриев урат в околоставните меки тъкани и костите. Развива се остър подагрозен артрит, увреждат се бъбреците, образуват се бъбречни уратни конкременти.
При подагра е повишено нивото на пикочната киселина в кръвта – налице е хиперурикемия. При около 10 – 20 % от мъжете и значително по-малко от жените се установява безсимптомна хиперурикемия. Само част от тях развиват подагра, като значение има продължителността и тежестта на хиперурикемията.
Честота на подагра: Подаграта се среща по-често при мъже над 50 годишна възраст. При жените честотата на заболяването нараства след настъпване на менопауза, тъй като намаляват естрогените, а те увеличават излъчването на пикочната киселина.
Подагра се среща рядко при деца с вроден ензимен дефект в обмяната на пурините.
Етиология и патогенеза на подагра: В основата на заболяването стои нарушената обмяна на пурините и появата на хиперурикемия.
Основните патогенетични механизми за възникването на хиперурикемия са:
1. Повишен внос на пурини с храна;
2. Повишен синтез на пуринови нуклеотиди;
3. Намалена бъбречна екскреция на пикочна киселина.
Пикочната киселина е краен продукт от разграждането на пурините. Образува се главно в черния дроб. В кръвта се намира под формата на натриеви урати. Около 2/3 от пикочната киселина се отделя чрез урината, а 1/3 се излъчва през червата.
Върху обмяната на пикочната киселина оказват влияние редица фактори, като наднормено тегло, повишена консумация на месо и месни продукти, злоупотреба с алкохол, заседнал начин на живот и др.
В зависимост от причината за заболяването се различават:
1. Първична (наследствена) подагра – дължи се на:
– повишен синтез на пикочна киселина в резултат на различни ензимни нарушения, напр. при синдрома на Lesch-Nyham.
– намалена бъбречна екскреция – полигенно обусловено нарушение.
2. Вторична подагра – възниква при друго основно заболяване, при което е нарушен метаболизмът на пикочната киселина.
– повишен синтез на пикочна киселина при левкемия, полицитемия, лъчелечение, хемолитични анемии.
– понижено бъбречно отделяне на пикочна киселина при: бъбречно заболяване, кетоацидоза, хиперпаратиреоидизъм, лечение с медикаменти (салицилати,циклоспорин, антитуберкулозни и др.)
Патоморфология на подагра:
При повишаване на концентрацията на пикочната киселина в кръвта се създават условия за кристализация, образуват се кристали от мононатриев урат. Тези уратни кристали се отлагат в околоставните меки тъкани, а също и във вътрешни органи.
Уратните кристали се фагоцитират от неутрофилите. Освобождават се ензими и медиатори на възпалението. Формират се тофи (tophi urici). Те представляват грануломи тип „чуждо тяло“ – в центъра им се разполагат кристалите, а около тах има хистиоцити, гигантски клетки. Около гранулома се формира фиброзна капсула. Тофите имат бяложълтеникав цвят и са с големина от главичка на топлийка до орех.
Клинична картина на подагра: В протичането на заболяването се разграничават 4 стадия:
1. Асимптоматична хиперурикемия. В този стадий се установява повишена концентрация на пикочна киселина в кръвта, но липсват клинични прояви. Характеризира се с натрупване на уратни кристали в съединителната тъкан. Обикновено има хиперурикемия в продължение на години, преди да се изяви остър подагрозен артрит.
2. Остър подагрозен артрит. Най-често се засяга първата метатарзофалангеална става на палеца на десния крак. Засягат се и петата, глезенните стави, коленните стави, рядко ставите на ръцете.
Ставната криза настъпва внезапно през нощта. Болният се събужда от силна болка и оток в засегнатата става. Кожата над ставата е зачервена, затоплена, опъната и лъскава. Движенията в засегнатата става са много болезнени. Има болка и в покой. Дори докосването на завивката до възпалената става засилва болката. В повечето случаи телесната температура се повишава.
Подагрозният пристъп преминава за 3-10 дни, дори и без лечение. Повторна криза се явява след 6 месеца до две години. По-късно ставните кризи стават по-чести, по-продължителни и обхващат повече стави.
Подагрозните кризи може да се провокират от консумация на алкохол, травма, лекарства, хирургична операция и др.
3. Междупристъпен период. Този период обикновено протича безсимптомно и може да трае различно време. Понякога са възможни слаби болки.
4. Хронична подагра с тофи. Този стадий обикновено настъпва около 10 години след първата ставна криза. Характеризира се с образуване на тофи, съдържащи кристали от мононатриев урат. Тофите се локализират по ушната мида, в основата на палеца на крака, по гърба на ходилото, петата, ахилесовото сухожилие, около малките стави на ръцете, около лакътната става, по костите, в синовията и др. Откриват се и в сърдечните клапи, аортната стена, склерата и др.
През този стадий се развива хроничен подагрозен артрит. Настъпват деформации на ставите, в резултат на отложените в тях кристали.
При хронична подагра се увреждат бъбреците, образуват се уратни конкременти. Постепенно се развива подагрозна нефропатия, която протича с протеинурия, левкоцитурия, хематурия и др.
При болните от подагра по-често се среща затлъстяване, диабет, високо кръвно налягане.
Изследвания при подагра:
1. Лабораторни изследвания. Установяват се повишени стойности на пикочната киселина в кръвта. При остър подагрозен артрит се повишават СУЕ, левкоцитите и тромбоцитите.
Изследва се количеството на излъчената за 24 часа пикочна киселина с урината.
За оценка функцията на бъбреците се изследват: урея, креатинин, креатининов клирънс,белтък в урината и др.
2. Изследване на синовиална течност – установяват се кристали от мононатриеви урати. Те са игловидни и по време на пристъп по-голямата част са фагоцитирани от неутрофилите.
3. Рентгеново изследване на засегнатите стави. В напреднал стадий се установяват костни ерозии, причинени от тофи.
4. Ехографско изследване на засегнатата става – установяват се кристални депозити в синовиалната течност, около сухожилията, в ставния хрущял.
Диагноза на подагра: За поставянето на диагнозата най-голямо значение има доказването на кристали от мононатриев урат в синовиалната течност или в тъканите. За диагнозата допринасят още характерната клиника на острия подагрозен пристъп, рецидивиращото протичане, повишените стойности на пикочната киселина в кръвта извън пристъп, откриване на тофи и др.
Диференциална диагноза на подагра: Подаграта трябва да се разграничи от редица други заболявания – септичен артрит, други кристални артропатии, травма на ставата, ревматоиден артрит, остеоартроза и др.
Лечение на подагра: Целта на лечението е:
– овладяване на острия подагрозен пристъп;
– предотвратяване на повторен пристъп;
– лечение на хиперурикемията.
Диета. Необходимо е да се ограничи консумацията на месо и месни продукти, на алкохол, кафе, шоколад. Препоръчва се прием на много течности (най-добре алкални минерални води) – 2 л. на ден.
Режим: В междупристъпният период режимът е свободен, а по време на криза – на легло.
Медикаментозно лечение:
1. За овладяване на острия подагрозен пристъп се прилагат:
- Колхицин – мощно и бързодействащо средство, което обаче при повечето пациенти причинява странични ефекти, като повръщане, диария, коремни болки. Затова днес по-често се използват НСПВС.
- Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) – индометацин, фелоран, пироксикам. Те имат обезболяващ и противовъзпалителен ефект. По-малко токсични са от колхицина, но също могат да причинят странични ефекти от страна на стомашно-чревния тракт, бъбреците.
- Кортикостероиди – прилагат се при липса на ефект от колхицин и НСПВС.
2. За лечение на хиперурикемията се прилагат:
- Урикоинхибитори – намаляват продукцията на пикочна киселина. Използва се препаратът алопуринол.
- Урикозурични средства – повишават излъчването на пикочна киселина с урината. Използва се бензбромарон.
Прочетете за:
Симптоми при подагра и подагрозен пристъп
