Остър гноен отит

На латински език: Otitis media suppurativa acuta
На английски език: Acute suppurative otitis media

Определение: Острият гноен отит представлява гнойно възпаление, обхващащо лигавицата на средното ухо. Заболяването се дефинира като остро, когато продължителността му е под три седмици.

Честота: Острото възпаление на средното ухо е широко разпространено във всички възрасти, особено често при деца. Редица предразполагащи фактори  могат да благоприятстват появата му:

• Местни фактори

– Анатомични и физиологични особености на детския организъм – по-късата и по-хоризонтално разположена Евстахиева тръба, наличието на аденоидни вегетации, чести ринофарингити и някои вродени аномалии (напр. цепнато небце) – благоприятстват навлизането на инфекцията в средното ухо.

– При възрастни такива фактори са – изкривена носна преграда, синуит, носна полипоза, тумори на епифаринкса, остри и хронични тонзилофарингити. Всички те нарушават нормалната функция на Евстахиевата тръба, вследствие на което тя престава да вентилира и дренира средното ухо.

• Общи фактори

– Особено значение имат конституционални особености на организма, рахитът, захарният диабет, алергиите и други заболявания, които понижават съпротивителните сили на организма.

– Доказана е и ролята на пасивното тютюнопушене за по-тежкото протичане на острия отит.

Етиология: Острият отит е предимно бактериално заболяване, като най-чести причинители са:

• Streptococcus pneumoniae – специфични серотипове са 9, 19 и 23.
• Haemophillus influenzae
• Moraxella (Branchamella) catarrhalis
• Стафилококи – установено е, че присъствието им е свързано по-скоро с вторично замърсяване в канала
• Вируси – най-често се изолират респираторно-синцитиални вируси, риновируси, грипни вируси и аденовируси.

При смесена вирусно-бактериална инфекция острият отит протича по-тежко, по-продължително и e по-резистентен на антибиотична терапия.

Патогенеза: Пътищатата на проникване на патогенните микроорганизми могат да бъдат:

• През Евстахиевата тръба – дирекно (напр. при секнене) или по съседство (при постепенно възпаление на лигавицата от епифаринкса към средното ухо).
• През тъпанчевата мембрана при травматична руптура.
• По кръвен път – има значение при инфекциозни заболявания.

Патоанатомия: Патологичните промени при остър отит на средното ухо преминават през няколко стадия. В зависимост от вирулентността на микроорганизмите, резистентността на организма и приложеното лечение възпалителният процес може да спре след всеки един от тези стадии и да настъпи оздравяване или да прогресира като доведе до усложнения.

• Първи стадий на хиперемия – в лигавицата на средното ухо се развиват вазодилатация и оток, тъпанчето се зачервява.
• Втори стадий на ексудация и пролиферация – от разширените кръвоносни съдове започва да излиза серум, а впоследствие и фибрин, еритроцити и левкоцити. В подлигавичния слой се установява кръглоклетъчна възпалителна инфилтрация, което причинява силно надебеляване на лигавицата и дори формиране на полипи. С натрупване на ексудат и увеличаване на налягането тъпанчевата мембрана се издува (бомбира) към ушния канал.
• Трети стадий на перфорация – с напредване на възпалителния процес прогресират и деструктивните промени. Те се изразяват в некроза и отпадане на епителни клетки или формиране на микроабсцеси в дълбочина на лигавицата. Вследствие стопяванве слоевете на тъпанчевата мембрана възниква спонтанна перфорация. Ексудацията отначало е обилна и кръвениста, а след това се сгъстява, става гноевидна и намалява по количество.
• Четвърти стадий на оздравяване – след евакуация на ексудата възпалителните прояви стихват. Лигавицата се нормализира, а перфорацията се затваря. При малки перфорации се възстановяват и трите слоя на мембраната. При по-големите зарастването става само с вътрешния и външния слой.

Клинична картина: Острият гноен отит се проявява обикновенно след неколкодневен период на остра респираторна инфекция, но може да започне и без продроми. Протича отначало като катарално възпаление, което впоследствие придобива гноен характер. Характерни са както местни прояви от страна на засегнатото ухо, така и системни патологични явления.
1. Местни симптоми

• Началтото на острия отит е бурно, със силни болки в ухото. Болката често започва през нощта, като рязко нарушава съня, а ако е започнала през деня, през нощта се усилва. Установяват се още шум в ухото и намаление на слуха.
• С прогресиране на възпалението симптомите на отита се засилват. Болката става много силна, пулсираща, чукаща, режеща, често обхваща половината глава. Усилва се при кашлица и кихане. Шумът се засилва, а слухът намалява значително. Намалението на слуха е от проводен тип, но може да бъде и комбинирано (проводен и приемен тип), което се случва при токсично увреждане на вътрешното ухо.
• С натрупване на ексудат в тъпанчевата кухина мембраната се издува (бомбира) към външния слухов проход. Болният се оплаква от чувство за пълнота и натиск в ухото. Към 3 – 4ия ден от началото на заболяването настъпва спонтанна перфорация. Ексудатът отначало е серозно-кръвенист, като впоследствие става слузно-гноен и чисто гноен.

2. Обща симптоматика

• Наред с локалните прояви, картината на острия гноен отит започва с повишаване на температурата до 38^о – 39^о С. Появяват се главоболие, отпадналост, общо неразположение.
• След настъпване на спонтанен пробив на тъпанчевата мембрана и отдрениране на ексудата температурата спада и болките постепенно стихват, особено в областта на мастоидния израстък.

Диагноза: Поставя се въз основа на:

• Щателната анамнеза
• Клиничното изследване

1. Отоскопия
– Катарален стадий – в първите часове след началото на заболяването се установява засилен съдов рисунък, но тъпанчето все още запазва своя седефен цвят. Запазени са анатомичните му особености.
– Супуративен стадий – След 1-2 дни се появяват петнисти червенини по тъпанчевата мембрана, които постепенно се сливат. Изчезват всички подробности по мембраната, тя изглежда зачервена и инфилтрирана, често с ливиден оттенък. С натрупване на ексудата мембраната се издува, като цветът в най-изпъкналото място става жълтеникав от прозиращата гной. Ако отоскопията се извърши след настъпил вече пробив на гнойта, на мембраната се вижда малка пулсираща перфорация.

2. Допълнителни изследвания
– Кръвната картина е типична за остър възпалителен процес – увеличен брой левкоцити и ускорено СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите).
– Бактериограмата от ушния канал е показателна само ако е взета в първите 12 часа след протичане на ухото или веднага след парацентеза. По-късно резултатът е несигурен поради развитие на бактериална флора в канала, най-често стафилококи.

Диференциална диагноза:

• Otitis externa (Остро възпаление на кожата на външния слухов отвор) – и тук има силни болки в ухото, които се усилват при допир и движение на ушната мида, особено при отоскопия. Общото състояние обаче остава неувредено.
• Обострен хроничен мезотимпанит – при него перфорацията е по-голяма, а ръбовете са гладки и епителизирали вследствие по-голямата давност на промените във връзка с хроничния ход на заболяването. В анамнезата има данни за предшестващо безболезнено протичане на ухото.

Лечение:
В катаралния стадий

• Капки за нос – напр. Naphazolin 0,10%. Поради опасност от увреждане на носната лигавица, се препоръчва да не се прилагат капки за нос за повече от 5 дни.
• Капки за уши – при остър отит без перфорация капките не могат да достигнат средното ухо. В тези случаи се прилагат Furotalgin, Otalgeton. След настъпване на пробив на мембраната могат да се поставят капки, съдържащи антибиотик – Nebacetin.
• Аналгетици и антипиретици (аналгин, парацетамол), общоукрепващи средства (витамини).
• Физиотерапевтични средства – съгряващи компреси, солукс.

В супуративния стадий
1. Антибиотици – приложението им при острия отит е оправдано поради изключително бактериалния характер на възпалението.

• Традиционни антибиотични препарати, които се избират са ширикоспектърни пеницилини (Amoxicillin, Ampicillin), макролиди (Erythromycin), цефалоспорини I – во поколение (Cephalexin).
• Алтернативни антибиотици за лечение са от групата на пеницилините (Augmentin), от макролидите (Josamycin), цефалоспорини II-ро поколение (Cefuroxime).
• При изолиране на резистентни стафилококи се прилагат Oxacillin, Cloxacillin.

2. Парацентеза (тимпаноцентеза) – при поява на силна хиперемия и инфилтлация по тъпанчевата мембрана. Извършва се като под локална анестезия се прави малък разрез в долно-задния квадрант на тъпанчето, през който да се вентилира тъпанчевата кухина и да се оттече гнойният ексудат. Парацентезата е безобедна манипулация с много добър терапевтичен ефект. Тъпанчевата ципа след парацентеза зараства много добре и слухът се възстановява в границите на нормата в рамките на 30 – 45 дни.

При правилно проведено лечение заболяването отшумява за 7-10 дни.