Епилепсия – етиология, патогенеза, класификация
Епилепсия – клинична картина
Как се поставя диагнозата епилепсия?
При оказване на първа помощ на болен с припадък е нужно да се отдиференцира епилептичен припадък от неепилептичен такъв (при преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, колапс, мигрена, вегетативна криза, хистеричен припадък).
Трябва да се изключат метаболитните и структурни увреди, които могат да станат причина за припадък (хипогликемия, менингити, енцефалити, инсулти и т.н.).
Диференциалната дигноза на епилептичния пристъп с колапс не е сложна:
• колапсът възниква предимно при изправено положение на тялото, а епилептичните припадъци – във всяко положение;
• при колапс загубата на съзнание е постепенна в сравнение с епилептичния припадък, при който загубата на съзнание е рязка;
• при колапс рядко има инконтиненция на урина;
• при епилептичния припадък е възможно да се наблюдава огнищна неврологична симптоматика, докато при колапса тя отсъства;
• при колапс артериалното налягане е понижено и сърдечният ритъм е нарушен, докато при епилептичния припадък артериалното налягане е повишено;
• при колапс рядко се наблюдават гърчове или автоматизми, които са характерни за епилептичния припадък.
По-сложно е отдиференцирането на епилептичния пристъп от припадък при конверзионно-дисоциативно разстройство (хистерия).
- Хистеричните псевдоприпадъци протичат необичайно – без изразена смяна между тоничната и клоничната фаза, дължината и характеристиката им не съответства на тази при епилептичен припадък.
- Често те възникват не внезапно, на фона на неспецифични симптоми, свързани с хипервентилация (световъртеж, чувство за задух, „причерняване“ пред очите и т.н.).
- Псевдоприпадъците продължават над 2 минути. Болният може да лежи неподвижно или да се изпъва, повдигайки таза си, да удря с ръце по пода, да удря главата си и да я мята от едната страна към другата (това не се наблюдава при епилептичен припадък).
- При хистеричния припадък „изключването“ на съзнанието често е непълно и с болния може да се установи някакъв контакт.
- При хистеричния псевдоприпадък очите са плътно затворени и при опит да бъдат отворени, болният се съпротивлява. Зеничните реакции на светлина са запазени.
- При хистеричния псевдоприпадък болният може да ридае, стене и дори да произнася отделни думи, което не е възможно при епилептичен пристъп.
- Наличието на публика е задължително за хистеричния пристъп, ако болният бъде оставен сам, той ще прекрати пристъпа. При все това болните от конверзионно разстройство не са симуланти, а действително се нуждаят от лечение.
Инструментални изследвания
Основният инструментален метод за диагностика на епилепсията е електроенцефалографията (ЕЕГ). Но в междупристъпния период епилептична активност се наблюдава едва у 40% от пациентите. Вероятността за откриване на епилептична активност нараства ако бъдат използвани провокиращи фактори (ритмично мигаща светлина, хипервентилация, безсъние за 1-2 нощи). Гарантирано е регистрирането на епилептична актовност само по време на припадъка, затова най-сигурен метод е видео-ЕЕГ-мониторингът.
Откриването на патологични изменения в мозъка, водещи до симптоматична епилепсия става чрез компютърна или магнитнорезонансна томография (КТ и МРТ). Чрез компютър-томографията се изключва наличието на тумор или киста. Чрез МРТ може да се открие глиоза (загуба на неврони) в медиалните отдели на слепоочната област или артериовенозна малформация, които често стават причина за епилептичен припадък.
Лабораторни изследвания
Лабораторните изследвания трябва да включват пълна кръвна картина, нива на електролитите в кръвта, нива на глюкоза, калций, магнезий, чернодробни ензими (ALAT, ASAT GGTP), остатъчно азотни тела (за преценка на бъбречната функция).
Изключването на менингит или енцефалит става чрез изследване на ликвор, взет чрез лумбална пункция.
Лечение на епилепсия
Лечението на епилепсията се осъществява както по време на пристъпа, така и извън него – провежда се профилактична противоепилептична терапия. При симптоматична епилепсия се провежда лечение на основното заболяване, довело до епилепсията – напр. отстраняване на тумор, абсцес или киста, клипсиране на мозъчна аневризма и т.н.
По време на пристъпа болният трябва да бъде предпазен от травма или асфиксия. Болният следва да бъде поставен на равна повърхност по гръб с цел предпазване от аспирация на стомашно съдържимо. Всички остри предмети в обсега на болния следва да бъдат премахнати, а под главата му да се постави възглавница. Не бива да се правят опити за предотвратяване на захапването на езика, тъй като това може да доведе до счупване на зъби или травмиране на този, който оказва помощ поради силния спазъм на дъвкателната мускулатура. Болният не бива да бъде оставят без наблюдение до възстановяване на съзнанието, не бива и да се събужда, ако след припадъка заспи. При първи припадък, усложнен припадък или серия от припадъци, болният следва да бъде незабавно хоспитализиран. Ако припадъкът продължи над 5 минути е редно да започне кислородолечение и венозно да се приложи антиконвулсант от групата на бензодиазепините (диазепам) и глюкозен разтвор.
Профилактична противоепилептична терапия
Профилактичната противоепилептична терапия представлява постоянен прием на противоепилептични средства, които пречат на възникването и разпространението на епилептични разряди. Профилактиката цели изчезването на припадъците или поне те да станат много редки. Необходимо е спазването на режим – отстраняването на провокиращи фактори (премигваща светлина, продължителна работа пред монитор, безсъние).
Изборът на препарат зависи от типа на припадъка и от страничните действия на препарата.
- при парциални и генерализирани тонично-клонични припадъци се назначава карбамазепин, дифенин, валпроева киселина, фенобарбитал, ламотрижин
- при абсанси – етосуксимид или валпроева киселина
- при миоклонични припадъци – валпроева киселина или клоназепам.
Обичайно терапевтичният ефект се постига с едно лекарствено средство в подходящо дозиране. При случаи на резистентна епилепсия се допуска употребата на повече противоепилептични средства. Тъй като всички противоепилептични лекарства са тератогенни (увреждат плода), употребата им при бременни жени, страдащи от епилепсия, трябва да бъде сведена до минималната ефективна доза.
Автор: д-р Т. Господинов
