Чуждо тяло в ларинкса, трахеята и бронхите

Определение: попадането на чуждо тяло в дихателните пътища е състояние, което е свързано с нарушаване на основни биологични функции – дихателна, защитна и фонаторна функция. Чуждите тела преминават последователно през устата, гълтача и гръкляна, след което попадат в долните дихателни пътища (трахея и бронхи).

Честота: Чуждите тела в дихателните пътища са едни от най-драматичните моменти в медицинската практика, нерядко завършващи летално за секунди. Често срещана находка са при децата, обичайно във възрастта между 1 и 3 години. Това е свързано със следните особености, налични в ранна детска възраст:

• Липса на кътни зъби за ефективно стриване на храната.
• Несъвършени защитни механизми, поради което чуждите тела попадат по-лено при смях, плач, кашлица, игра, съпроводени от  внезапно дълбоко вдишване.
• По- често поставят различни предмети в устата си по време на игра.
• По време на игра често тичат и поемат дълбоко въздух в един и същ момент

Чуждите тела могат да попаднат и да заседнат в областта на ларинкса, трахеята или бронхите. По- големите по обем тела обичайно се заклещват в ларинкса или трахеята. Чуждите тела, достигнали бронхите, най-често попадат в десния главен борнх, тъй като той е по-широк от левия и по-отвесно разположен.

Етиология:

Според произхода си чуждите тела могат да бъдат:

• Органични
  – Растителни (семки, ядки, зърна)
  – Животински (месо, кости, живи чужди тела – мухи, насекоми)

• Неорганични
  – Метални (иглички, канюли).
  – Минерални (мъниста, части от играчки)

Според механизма на аспириране:

• По време на игра, плач.
• При родителска небрежност – даване на фъстъци, пуканки на невръстни деца.
• Вследствие професионални вредни навици – захапване на пирони при дърводелци и строители, на карфици при шивачи.
• При инциденти – аспирация на счупен зъб при падане, аспирация на стомашно съдържимо при повръщане.

Засядането на чуждо тяло в ларинкса се определя най-вече от неговата големина и форма:

• Големи чужди тела (парчета месо, зеленчуци) – застават в гласната цепка. Поради рефлекторния спазъм гласните гънки обхващат плътно чуждото тяло и прекъсват достъпа на въздух до белите дробове.
• Плоски чужди тела (монети, копчета, плоски кости) – засядат надлъжно в гласната цепка, но покрай тях преминава въздух и задухът не настъпва така драматично.
• Заострени и ръбести чужди тела (игли, гвоздеи, остри кости) – забиват се най – често в субхордалното пространство (под гласните връзки), където причиняват възпалителни промени с развитие на субхордален ларингит.
• Заоблени и тела с малки размери – по-често  попадат в трахеята и бронхите.

Патогенеза:

Механизмът на аспириране се осъществява, като намиращите се в този момент чужди тела в устата се увличат от въздушната струя и преминават през широко отворената гласна цепка. При малките деца (напр. няколко месечна възраст) от значение е неумението да гълтат твърди храни, веднага се предизвиква позив за повръщане и кашлица.
Измененията в дихателните пътища зависят от формата и естеството на чуждото тяло:

• Гладките метални и пластмасови чужди тела могат да престоят по-дълго време, без да предизвикат особени изменения.
• По-твърдите и с неравни стени чужди тела предизвикват местна реакция – зачервяване и оток на лигавицата, което може да доведе до поява на декубитуси или до образуване на гранулационна тъкан.

Измененията под чуждото тяло имат голямо клинично значение, особено при запушване на   бронхите.

• При частично запушване  преминава въздух покрай тялото, поради което възпалителните реакции под мястото на запушването са слабо изразени.
• В други случаи се образува вентилен механизъм – при вдишване бронхът се разширява и пропуска въздух, но при издишване мускулатурата се съкращава и количеството въздух в белия дроб непрекъснато се увеличава, като се развива емфизем.
• При гладки или набъбващи чужди тела запушването на бронха е пълно, развива се ателектаза. Това създава условия за задръжка на секретите и развитие на инфекции в бронхиолите и алвеолите.

Клинична картина: Клиниката на чуждите тела, попаднали в дихателната система, се определя от големината, формата и локализацията на чуждото тяло.

• Ако чуждото тяло е голямо и обтурира плътно лумена на ларинкса, има опасност от задушаване и смърт.
• Плоските чужди тела, заседнали в гласната цепка, причиняват дисфония, дразнеща суха кашлица, различна по степен диспнея.
• Острите чужди тела предизвикват оплаквания от болки, които се усилват при преглъщане и дразнеща непрекъсната кашлица.

Въпреки многообразието на чуждите тела по произход и големина, са характерни няколко етапа на протичане:

1. Начална фаза – почти винаги се забелязва от пострадалия или от родителя (при деца). Започва със зачервяване, последвано от цианоза, поради спазъм на ларинкса. Кашлицата е силна, но не е постоянна и може скоро да изчезне – при фиксиране на чуждото тяло в някой  от сегментите на дихателната система, и се появява наново при разместването му.
2. Асимптоматична фаза –  постепенно симптомите отслабват, кашличният рефлекс изчезва. Този етап може да продължи часове или дори дни.
3. Фаза на усложнения – проявява се с признаци на бронхиално дразнене – влажни хрипове и отслабено дишане. Възможно е да възникнат разнородни усложнения:
   – пневмония или абсцес.
   – белодробна ателектаза (при запушващ тип чуждо тяло).
   – емфизем (при вентилен механизъм).

Клиничната симптоматика зависи от локализацията и е представена от следните симптоми:

• Внезапно начало с пристъпен задух (асфиксия).
• Дразнеща кашлица.
• Дисфония (афония) и болки при преглъщане – при ларингеални чужди тела
• Наличие на хрипове, бързо задълбочаваща се цианоза – при чужди тела в трахеята и бронхите.

Диагноза: поставя се въз основа на:

• Типичната анамнеза.
• Клиничното изследване:
  – ларингоскопия – инструментален метод за оглед на гръкляна. Бива два вида:
  Индиректна – с помощта на огледалце се оглеждат гръкляна и гласните връзки, като езикът се издърпва напред.
  Директна – огледът се извършва с помощта на специален инструмент (ларингоскоп), снабден с фенерче.- аускултаторната находка при чужди тела в единия от двата главни бронха се проявява с едностранни хрипове.

• Рентгеново изследване – за рентгеноконтрастните тела данните са категорични, при останалите чужди тела заключенията се правят въз основа на патологичните промени, настъпили в белите дробове, вследствие попадането на чуждото тяло в дихателните пътища.

Диференциална диагноза: Необходимо е да се вземат под внимание следните патологични състояния – субхордален ларингит, остър стенозиращ ларинготрахеобронхит, коклюш, астматичен пристъп, голямо чуждо тяло на второто физиологично стеснение на хранопровода, притискащо трахеята и левия главен бронх.

Лечение: Лечебният подход се определя в зависимост от локализацията и сътоянието на пациента.

• Метод на Хаймлих – прилага се при големи чужди тела, заседнали в гласната цепка. Оказващият помощ застава зад пострадалия, като обхваща гръдния му кош с две ръце. Следва рязко и силно притискане на гръдната клетка, с което се цели да се повиши въздушното налягане в дихателните пътища и да се изтласка чуждото тяло към фаринкса. При животозастрашаващи състояния се извършват спешно трахеотомия –  операция, при която се прави малък разрез на трахеята, в областта на мембраната между крикоидния и щитовидния хрущял, и през него се вкарва специална тръбичка с цел облекчаване на дишането и преодоляване на асфиксията.

Екстракцията на чуждото тяло може да се извърши чрез:

• Директна ларингоскопия под обща анестезия.
• Трахеобронхоскопия под обща анестезия.